Тактика врача при выявлении больных с
признаками хронических профессиональных заболеваний
Бойко И.В., Гребеньков С.В.
Препринт статьи,
опубликованной в разделе «Медицинской газеты»
Конспект врача;
вып. 56 // Медицинская газета : профессиональное врачебное издание. - 2012. - N
70(21 сентября). - С. 8-9
Профессиональные заболевания (ПЗ) вызываются
воздействием неблагоприятных условий труда. Эта патология выделяются в особую
группу по нескольким причинам.
Во-первых, эти заболевания являются, безусловно, негативным социальным
явлением, так как возникают из-за несоблюдения конституционных гарантий
работникам на труд в здоровых и
безопасных условиях труда. Во-вторых, больным, пострадавшим от ПЗ, гарантированы ряд
специальных социальных льгот, в том числе право на возмещение утраченного
заработка, оплату медикаментозного и санаторно-курортного лечения ПЗ. Поэтому
процедура диагностики ПЗ регламентируется системой специальных нормативных
актов. Ошибочно думать, что ПЗ – это обязательно что-то экзотическое, вроде
поражения легких от пыли бериллия. Большинство ПЗ могут протекать «под
маской» широко известной и распространенной патологии, такой как хронический
бронхит, пояснично-крестцовая радикулопатия, аллергический дерматит и т.д. И
больных с ПЗ в реальной жизни по меньшей мере в несколько раз больше, чем в
данных официальной статистики.
В данной статье мы попытаемся дать советы практическим
врачам по тактике поведения, которая в наибольшей степени будет способствовать защите
реальных интересов больных. Вопрос об оптимальной тактике действия медицинских
работников для многих далеких от профпатологии врачей не прост, так как действующий в настоящее
время Приказ Минздравсоцразвития России
от 23 марта
Сложность выявления ПЗ в настоящее время связана и с
тем, что чаще всего врач сталкивается с
вялотекущими хроническими, малосимптомными и не имеющими броской специфики
формами этой патологии. Внимание читателей в этой статье мы сосредоточим именно
на тактике действий практического врача в такого рода случаях. Работа при выявлении
признаков острых ПЗ, требующих оказания немедленной медицинской помощи, имеет
свои особенности, которые мы надеемся
изложить в другой статье. Для выявления ПЗ в ранних стадиях, когда ещё есть
надежда на эффективную реабилитацию больных,
предусмотрена система периодических медицинских осмотров (МО)
работников, занятых во вредных условиях труда, одной из задач которых
является выявление начальных признаков ПЗ. Поэтому выявление
больных с признаками вероятно ПЗ должно
проходить преимущественно на МО.
На периодическом МО наиболее вероятно выявление
признаков хронических относительно компенсировано текущих ПЗ. В ходе таких
осмотров необходима активная позиция врача по выявлению типичных для
работающего в данных условиях ПЗ. Для немалого числа больных с ПЗ свойственно
привычное отношение к признакам умеренно выраженных ПЗ: «работа тяжелая, вот
руки и побаливают, работа пыльная, вот и кашляю, чего уж жаловаться». К тому же
среди немалого числа работающих укоренилось отношение к системе МО как к число
формальной процедуре с заранее запрограммированным заключением «годен, здоров».
Для успешного активного поиска признаков ПЗ в
таких условиях, естественно, нужна адекватная подготовка в области клиники и
диагностики ПЗ.
Ещё сложнее с больными,
сознательно придерживающимися тактики диссимуляции. Немалое число работников с
признаками начальных и умеренно выраженных ПЗ, при которых ещё не отмечается
броского снижения трудоспособности, на МО явно высказывают желание пока
избежать официального подозрения на наличие ПЗ. Причина такого поведения – уже
отмеченное опасение потерять привычную работу. А вот потом, поближе к
достижению пенсионного возраста, они, планируют, что сами придут к врачу и
будут добиваться диагностики ПЗ, за которое возможно получить ощутимые денежные
выплаты.
Житейскую логику такого поведения понять несложно, но
соглашаться с ней настоятельно не советуем. Во-первых, в условиях нестабильной экономической
ситуации такой пациент может гораздо раньше ожидаемого срока оказаться
безработным из-за внезапной ликвидации предприятия или массового сокращения
штатов. При этом он так и не успеет зафиксировать жалобы на наличие вероятно ПЗ
в период работы во вредных условиях труда. А потом на его попытки добиться
диагностики ПЗ будет следовать формальное заключение, что данная патология не
может быть связана с профессией, так как согласно представленной документации
развились уже в период после прекращения вредных работ. Не лучшим аргументом
для связи заболевания с профессией является и ситуация, когда по медицинской
документации клиника хронического ПЗ появляется как бы «вдруг» на фоне
предшествующего полного здоровья.
Но не так уж редки и активные обращения больных,
страдающих хроническими ПЗ, за медицинской помощью. Здесь принципиально
возможны такие ситуации:
1) Целенаправленное обращение больного с просьбой
направить на обследование в профцентр в связи с тем, что периодические МО он
либо вовсе не проходил[1], либо
их итогам не доверяет.
2) Обращение больного за медицинской помощью при
обострении хронического ПЗ, которое не было своевременно выявлено на МО.
Порядок действий врача лечебно-профилактического
учреждения (ЛПУ) при выявлении подозрения на ПЗ установлен постановлением
Правительства РФ от 15.12.2000 г. N 967 «Об утверждении положения о
расследовании и учете профессиональных заболеваний» (далее Постановление 967) и
Приказом 233н. Приказ 233н определяет, что в случае выявления у лиц признаков
хронического профессионального заболевания врач-специалист, выявивший указанные
признаки, в течение суток с момента их выявления направляет пациента на
консультацию к врача-профпатологу медицинской организации по месту жительства
или пребывания.
Однако, следует признать, что в большинстве
обычных ЛПУ профпатологов до сих пор нет в связи с отсутствием ставок в штатном
расписании. Поэтому большинству врачей придется действовать самостоятельно, не
затягивая решение данного вопроса, так как согласно Постановлению 967 при
установлении предварительного диагноза хронического ПЗ извещение об этом должно быть в 3-дневный
срок направлено в органы Роспотребнадзора.
При отсутствии готового бланка извещения, его можно «скачать» с множества
интернетовских сайтов, задав параметры поиска по ключевым словам.
Прежде, чем взяться за написание извещения,
рекомендуем решить несколько вопросов. Первый – какой бы очевидной с точки зрения здравого смысла не
казалась причинно-следственная связь выявленного заболевания с вредными
условиями труда, настоятельно рекомендуем посмотреть, числится ли установленный
диагноз в действующем перечне ПЗ (см. Приказ Минздравсоцразвития РФ от 27 апреля
Во-вторых, при наличии
собственной эрудиции в области профессиональной патологии или возможности
проконсультироваться по этому вопросу со специалистом, прежде чем заполнять
извещение об установлении одного предварительного диагноза ПЗ, очень полезно
задуматься, какие ещё заболевания могут быть профессиональными у данного
больного? Дело в том, что в настоящее время написание санитарно-гигиенической
характеристики условий труда обычно осуществляется «узко» под диагноз в извещении. В ней будут
отражены только те особенности трудового процесса, которые могли повлиять на
развитие указанного в извещении заболевания. Если потом в процессе обследования
больного в профцентре возникнут подозрения на иные ПЗ, уже составленная
характеристика не будет содержать никакой информации для разрешения вновь
возникших вопросов. Придется запрашивать ещё одну характеристику условий труда,
что чревато значительной потерей времени. Чтобы избежать таких ситуаций, рекомендуем указывать в предварительном
извещении все те заболевания, которые с высокой степенью вероятности могут быть
у данного больного вызваны вредными условиями труда, и, соответственно,
указывать как причину их возникновения возможно большее число вредных
производственных факторов.
Извещение об установлении предварительного диагноза
хронического ПЗ достаточно отправить в органы Роспотребнадзора по почте.
Работники Роспотребнадзора в 2-недельный срок со дня получения извещения должны
выслать в учреждение здравоохранения санитарно-гигиеническую характеристику
условий труда работника. А ЛПУ, установившее предварительный диагноз хронического
ПЗ, в месячный срок обязано направить больного на амбулаторное или
стационарное обследование в специализированное учреждение (центр
профессиональной патологии, клинику или отдел профессиональных заболеваний
медицинских научных организаций клинического профиля).
ЛПУ, запросившее санитарно-гигиеническую
характеристику условий труда, не наделено правом контроля за сроком её
составления. К сожалению, и до сих пор иногда встречаются случаи многократного
затягивания сроков представления санитарно-гигиенических характеристик: от 2-3
месяцев до 1-2 лет. Такие потери времени не идут на пользу больному, так как ПЗ
за этот период может прогрессировать. И поскольку волокита объективно вредит
интересам пациента, то он может самостоятельно пожаловаться на неё в
вышестоящие организации Роспотребнадзора или в прокуратуру.
Лечащий врач также не участвует и в процессе
составления характеристики условий труда, он не наделен правом контроля её качества.
Однако, больному уместно очень внимательно прочитать составленную
санитарно-гигиеническую характеристику условий труда и ни в коем случае не
подписывать её «не глядя». Дело в том, что не столь уж редко в этом документе с
подачи недобросовестного работодателя, которому совсем невыгодно выявление
неблагополучия с условиями труда, появляются явно неадекватные сведения о мнимом соблюдении
гигиенических нормативов на описываемых рабочих местах. На основании такого
рода характеристики факт наличия ПЗ не может быть установлен. Поэтому мириться
с подобными явлениями пациенту не
следует. Он имеет право в течение 1 месяца
обратиться с жалобой в вышестоящие органы Роспотребнадзора, а они, в свою
очередь, обладают полномочиями вынести
постановление о проведении дополнительных исследований оценки условий труда по
спорным вопросам.
Гораздо больше ответственности лечащий врач несет за
решение других прямо относящихся к нему вопросов: о профессиональной
пригодности больного и об оформлении медицинской документации, необходимой для
направления пациента в профцентр. По первому вопросу очень хотелось бы
предостеречь от излишней горячности в определении противопоказаний для
продолжения работы в прежних условиях труда. И на практике, и на учебных
занятиях мы регулярно сталкиваемся с
ситуацией, когда даже при весьма умеренных признаках хронического ПЗ выносились
категорические заключение о профессиональной пригодности пациента: «не годен»
или «временно не годен». Такая поспешность может привести к тому, что пациент
будет очень скоро либо отстранен от работы без сохранения заработка, либо даже
уволен в связи с невозможностью трудоустройства на работы, не противопоказанные
ему по состоянию здоровья. Поспешность в категорической формулировке о наличии
противопоказаний к продолжению работы во вредных и опасных условиях труда уместна всего лишь в нескольких ситуациях:
1.
Если при
продолжении работы в прежних условиях возможно быстрое прогрессирование с
декомпенсацией вероятно ПЗ. Такая
ситуация чаще всего наблюдается при аллергических заболеваниях, таких, как,
например, атопические формы бронхиальной астмы. Оставив больного с умеренно
выраженными проявлениями аллергоза поработать ещё несколько месяцев в условиях
воздействия веществ, которые вызывают у
него ежедневные приступы удушья, мы не можем исключить быстрого
прогрессирования патологии. В таком случае, чтобы предотвратить возможность
увольнения пациента, с нашей точки зрения ему целесообразнее выдать
справку врачебной комиссии с
рекомендацией перевода на срок до обследования в профцентре в условия с
исключением противопоказанных вредных производственных факторов.
2.
Если расстройство
здоровья очевидно чревато возникновением аварийной ситуации. Например, по этой
причине при снижении остроты слуха ниже
критического предела устанавливается наличие противопоказаний для работы в
профессиях водителя транспортных средств или на работах, связанных с подъемом на высоту.
3.
Если заболевание
работника представляет опасность для окружающих. Например, больные туберкулезом
(в том числе и вероятно профессиональным), особенно протекающего с
бацилловыделением, должны быть как можно скорее направлены на лечение в
соответствующие ЛПУ.
Обычно же на МО выявляются признаки ПЗ, находящихся в
стадии ремиссии или субремиссии, когда больной может проработать ещё несколько
месяцев без существенной вероятности
отчетливого прогрессирования ПЗ. Период в несколько месяцев до поступления на обследование в профцентр
больной, как правило, может проработать в прежних условиях без существенного
риска быстрого ухудшения здоровья. А уже профцентр после определения степени
выраженности ПЗ вынесет рекомендации о профессиональной пригодности больного.
Формально необходимый для направления больного в
профцентр набор документов установлен Постановлением 967. В него входят:
1. Санитарно-гигиеническая характеристика условий труда
2. Направление на обследование в профцентр
3. Выписка из амбулаторной карты
4. Данные предварительного (при поступлении на работу) и
периодических МО
5. Заверенная копия трудовой книжки.
Как мы уже указывали, первый документ этого перечня
составляется сотрудниками Роспотребнадзора. Последний – может быть довольно
быстро получен самим пациентом в отделе кадров по месту работы. На долю
лечащего врача остается оформление направления в профцентр и составление
выписки из амбулаторной карты.
Официально установленной Минздравом и единообразной
для всей территории нашей страны формы направления в профцентр не существует. С
нашей точки зрения направление может быть весьма кратким. Минимально
необходимая в нем информация: кто направлен, с какими предположительными
диагнозами и для решения каких вопросов. Встречающаяся на практике формулировка
«Направляется в профцентр для решения экспертных вопросов» весьма неудачна, так
как перечень экспертных медицинских вопросов крайне широк, а прямо к
обследованию больного с подозрением на ПЗ в профцентре относятся два: о связи имеющихся заболеваний с
профессией и о дальнейшей профессиональной пригодности. По традиции при
установлении связи заболевания с профессией профцентры дают и достаточно
подробные рекомендации по проведению реабилитационных мероприятий в отношении
выявленных ПЗ.
Сведения об истории развития заболевания и состоянии
больного на момент оформления направления уместнее изложить в выписке из
амбулаторной карты. Вопрос о том, как составить данную выписку, также не
регулируется какими-либо нормативными актами. В связи с дефицитом времени у
врача обычно выписка из амбулаторной карты представляет собой перечень
уточненных диагнозов, выписанных в хронологическом порядке. Хорошо, если в
конце будут приведены данные физикального обследования больного терапевтом и
основными «узкими» специалистами, результаты лабораторных и функциональных
исследований. Однако, как мы покажем далее, в ряде случаев следует критически
относится к формальным диагнозам, установленным в прежние годы.
Какую информацию и в какой степени подробности должна
содержать выписка из амбулаторной карты? Вспоминая забытые, но справедливые
слова ныне непопулярного классика, она должна быть в идеале построена по
принципу «Всё о главном и главное обо всём». То есть, она должна содержать все
имеющиеся сведения об истории развития вероятно ПЗ и основные сведения о другой
патологии. Причем, важное значение имеет не только информация о состоянии
здоровья пациента на момент направления. Она будет важна для оценки степени
выраженности имеющейся патологии, но часто имеет малую ценность для определения
причины развития заболевания. Для экспертизы связи заболевания с профессией
крайне важны максимально подробные сведения о начале вероятного ПЗ. Поэтому
советуем приложить все возможные усилия для сбора медицинской документации об
этом периоде времени.
Просто перечень диагнозов в хронологическом порядке
может создать совершенно превратное представление об истории развития вероятно
ПЗ, если диагнозы не соответствуют существу записей. Например, к сожалению, и
до сих пор нередко явные обострения хронического бронхита в амбулаторных картах
скрываются под диагнозом ОРЗ, клиника пояснично-крестцовой радикулопатии
«маскируется» термином «миозит». Поэтому
при проведении экспертизы по существу вопросу о клинических проявлениях
вероятно профессиональной патологии в период её дебюта следует уделять
максимально пристальное внимание.
Где взять данные предварительного и следующих за ним периодическим
МО? Проще всего, если ЛПУ, оказывавшее
помощь больному по месту жительства или работы, проводило и эти МО. В таком случае, краткие сведения об их
результатах обычно приводятся в виде отдельного документа. Но такая ситуация
возможна либо в маленьких населенных пунктах, в которых существует лишь одно ЛПУ, либо в ныне
малочисленных медико-санитарных частях. В больших городах ситуация существенно
сложнее. Нередко оказывается, что за разные годы МО проводили несколько ЛПУ, найти которые лечащему врачу вряд ли возможно.
В таких случаях можно найти хоть какую-то информацию об итогах периодических МО
в заключительных актах по их итогам. В
них приводится список работников, у которых выявлены подозрения на ПЗ. Данные
акты должны храниться у работодателя и в архиве органов Роспотребнадзора. С января
2012 года они представляются и в профцентры.
Хотим обратить внимание врачей на очень важный момент.
Действующие нормативные акты не требуют представления в профцентр какой-либо
медицинской документации, кроме вышеперечисленной. Но на практике дефицит
времени и недостаток специальных знаний вряд ли позволят врачам обычных поликлиник составлять такие выписки из
амбулаторных карт, которые будут содержать исчерпывающую информацию об истории
развития вероятно ПЗ.
Поэтому рекомендуем дать больному оригиналы
амбулаторных карт (и по месту жительства, и по месту работы) или их заверенные
копии, ксерокопии выписных эпикризов и
данных высокотехнологичных исследований (КТ, МРТ), рентгеновские снимки на
пленках или в виде файлов на лазерном диске. Полезно отдавать себе представление
о реальных возможностях профцентра в области выполнения высокотехнологичных
исследований. Пока ещё большинство
действующих профцентров имеют явно недостаточные мощности для быстрого
обследования больных с использованием передовых диагностических методик.
С вышеперечисленными документами больные с подозрением
на ПЗ направляются в профцентры. Однако, не следует спешить с направлением в
отношении больных, страдающих заразными инфекционными заболеваниями, а также с
другими заболеваниями, находящимися в стадии выраженного обострения. В таких
случаях целесообразно сначала начать амбулаторное или даже стационарное лечение
работника, а потом, после перевода заболевания в стадию ремиссии, направить его
в профцентр на обследование для решения вопросов о связи заболевания с
профессией и дальнейшей профессиональной пригодности. Но оформление необходимой
для такого обследования документации не следует откладывать.
Всегда ли целесообразно направлять больного на очное
обследование? Постановление 967
указывает, что связь заболевания с профессией устанавливается на основании
«данных обследования». Какого обследования и где? В подавляющем большинстве случаев очное
обследование в профцентре необходимо, так как даже данные физикального
обследования в профцентре и в ЛПУ по месту работы или жительства уже
существенно расходятся. Однако, бывают и исключения. В практике работы
известных нам профцентров самым распространенным примером установления связи
заболевания с профессией заочно были случаи развития туберкулеза у персонала
(обычно медицинского), который по своим профессиональным обязанностям должен
был выполнять работы в контакте с больными-бацилловыделителями. Реже вопросы о
связи имеющихся заболеваний с профессией рассматривались заочно в отношении
больных, имеющих выраженные соматические заболевания, при которых поездка в профцентр
была бы крайне затруднительной. По
крайней мере, в отношении случаев, когда представляется более удобным заочная
экспертиза, рекомендуем выслать в профцентр максимально подробный набор
медицинской документации и согласовать с его руководством дальнейшую
последовательность действий.
По ходу нашей статьи нетрудно заметить своеобразную
ситуацию. Если врач по незнанию или сознательно не устанавливает у больного
подозрения на ПЗ, то он избавляет себя от масштабной, но никак не оплачиваемой
работы по сбору и оформлению немалого числа документов. Добросовестная же и
квалифицированная работа, наоборот, влечет немалый объём бесплатной работы. В связи с естественным принципом, что
всякая качественная работа должна быть адекватно оплачена, эту ситуацию,
очевидно, уместно исправить по мере коррекции нормативной базы в области
профессиональной патологии. Ещё один «домоклов меч», висящий над врачом, - это
боязнь испортить отношения с работодателем из-за регулярной диагностики ПЗ,
которые «выгодному» заказчику, очевидно, будут неприятны. В этом аспекте
представляется уместным широкое привлечение к анализу качества и итогов МО
общественных организаций трудящихся, прежде всего занимающих активную позицию
профессиональных союзов, а, возможно, и некоторых политических партий.
В случае установления заключительного диагноза ПЗ
профцентр вышлет в ЛПУ, курирующее больного, извещение об установлении
заключительного диагноза ПЗ, и у врача начнется новый этап работы, рассмотрение
особенностей которого заслуживает отдельного рассмотрения.
[1] Это не столь редко встречается
среди работающих на мелких, например, строительных предприятиях, где
работодатели экономят свои деньги, уклоняясь от проведения МО.