Назад:
<< На главную
<< Назад в каталог статей
И.В. Бойко, С.В. Гребеньков
Нормативно-правовые и методологические проблемы
экспертизы связи заболеваний с профессиональной деятельностью
ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский
университет имени И.И. Мечникова»
Аннотация
Статья посвящена совершенствованию
методологии экспертизы связи заболевания с профессией. Освещены наиболее
актуальные проблемы данного вида экспертизы, неурегулированные действующими
нормативными актами. Приведены возможные пути совершенствования нормативной
базы по указанному виду экспертизы. Наибольшее актуальным в настоящее время
представляется: (1) принятие единого регламента, определяющего критерии связи
заболевания с профессией, (2) наделение ряда профцентров арбитражной функцией
для рассмотрения конфликтных и неоднозначных случаев экспертизы связи
заболевания с профессией, (3) введение в экспертизу связи заболевания с
профессией принципа презумпции вины работодателя, если он не может обосновать
наличие безопасных условий труда на рабочем месте больного, у которого выявлены
признаки возможно профессионального заболевания.
Ключевые слова:
профессиональные заболевания, экспертиза, связь
заболевания с профессией.
В связи с тем, что
установление диагноза профессионального заболевания (ПЗ) в нашей стране, как
правило, влечет получение заболевшим ряда существенных материальных выгод,
процесс установления связи заболевания с профессией выделен в особый вид экспертизы. Но, к
сожалению, он традиционно имеет весьма
слабое нормативно-правовое и методологическое обеспечение. В данной статье нами
сделана попытка осветить наиболее актуальные проблемы экспертизы связи
заболеваний с профессией и наметить возможные пути их решения.
Нормативных актов, прямо затрагивающих
проведение экспертизы связи заболевания с профессий относительно немного. Наиболее
важными из них являются:
2) Приказ Министерства здравоохранения РФ от 13.11.
3) Приказ
Минздравсоцразвития от 27.04.2012 г. N 417н «Об утверждении перечня профессиональных заболеваний» (Приказ 417).
К
сожалению, утвержденный Приказом 417 перечень ПЗ не сопровождается какими-либо инструкциями
по применению или комментариями. Остальные приведенные выше нормативные акты
лишь в общих чертах рассматривают порядок действий медицинских учреждений при
выявлении подозрения на наличие у больного ПЗ.
Из-за
несовершенства нормативной базы проблемы могут возникнуть уже на этапе
направления больного, страдающего вероятно ПЗ, в профцентр. Приказ 911н, с
нашей точки зрения, довольно неудачно для реального положения дел регламентирует
этот порядок. Так, согласно п. 15 и 16 этого приказа, врач, выявивший признаки
ранее не установленного хронического ПЗ, направляет больного в кабинет
врача-профпатолога. И лишь профпатолог устанавливает предварительный диагноз
ПЗ, а затем направляет больного в центр профессиональной патологии. Однако, в
муниципальных медицинских учреждениях профпатологов практически нет, так как
для них в штатном расписании не предусмотрены соответствующие ставки. А попытка
врача другой специальности выполнить обязанности отсутствующего профпатолога с
формальной точки зрения является нарушением Приказа 911н. В нашей практике уже
встречались случаи, когда в профцентре больному отказывали в приеме или предлагали
обследование на платной основе, если в нарушение приказа 911н направление выдано не профпатологом.
В
ранее упоминавшихся нормативных документах явно не прописана возможность
заочного проведения экспертизы связи заболевания с профессией. Однако,
процедура очного освидетельствования больного не всегда целесообразна, по меньшей
мере в том случае, когда ближайший к месту жительства больного профцентр
находится в другом регионе страны. По нашей многолетней практике в подобной
ситуации экспертиза по документам предпочтительна в следующих случаях:
-
Перенесшие туберкулез медицинские работники. Практически в 100% случаев на
момент окончания лечения у фтизиатра они адекватно обследованы в
противотуберкулезных учреждениях и прибавить что-то новое к данным этого
обследования в профцентре невозможно.
-
Больные с декомпенсированным течением
сопутствующих заболеваний, которым трудно поехать на обследование в
другой город, если рядом с местом их жительства нет профцентра.
К
сожалению, встречаются случаи судебных экспертиз по оспариванию наличия или
отсутствия связи заболевания с профессией, которые проводились заочно, с
формальным анализом по весьма ограниченному набору документов, но использовались
судами для обоснования решения. Доводы кассационных жалоб о некорректности
такого рода экспертизы не всегда принимаются во внимание.
Актуален вопрос и о том,
как же быть больному, если медицинское учреждение по месту работы или
жительства либо отказывается направить
его в профцентр? С точки зрения Постановления 967 и Приказа 911н ситуация
тупиковая, так как направление от лечебного учреждения входит в обязательный набор
документов, необходимых для приёма больного в профцентр для проведения
экспертизы. Поэтому некоторые профцентры больных без направления не принимают. Иногда
в такой ситуации больному предлагают обследоваться только по хозрасчету.
При обследовании в
профцентре больного с подозрением на ПЗ возникает ещё большее число
нормативно-правовых проблем. Наиболее
острые из неурегулированных вопросов:
- В каком объеме должен
быть обследован больной с подозрением на ПЗ?
- Какие аргументы являются
достаточными для обоснования связи заболевания с профессией?
По традиции такого рода
рекомендации даются в методической литературе по профессиональной патологии, в
частности, в национальном руководстве по этой дисциплине [3]. Однако,
руководства, учебные пособия и научные монографии отражают лишь точку зрения
авторов, которая не обязательна к всеобщему применению. К тому же упомянутое
нами национальное руководство вышло до утверждения действующего перечня ПЗ и по
ряду разделов не всегда полностью соответствует ему.
На практике при довольно
скудной и малоспецифической клинической картине вероятного ПЗ обычно возникает
желание провести обследование с максимально возможным использованием
существующих на сегодняшний методик лабораторной и функциональной диагностики.
Например, нам неоднократно приходилось консультировать больных с подозрением на
хроническую профессиональную марганцевую интоксикацию, которым в течение 2
недель выполнялась МРТ головного мозга, ультразвуковая доплерография
интракраниальных сосудов и сосудов брахиоцефальной области, стимуляционная ЭНМГ
верхних и нижних конечностей, консультация психолога с тестированием для оценки
степени выраженности астенического синдрома.
Выполнить желаемое
количество высокотехнологичных исследований по линии ОМС или госгарантий за 2-3
недели оказывается на практике невозможным, в первую очередь, в связи с
недостаточным оснащением большинства профцентров современной диагностической
аппаратурой, поэтому больным приходилось выполнять их за свой счет без гарантии
компенсации понесенных затрат даже в случае подтверждения диагноза ПЗ. С нашей
точки зрения широкое использование принципа обследования больного с подозрением
на ПЗ с оплатой за счет пациента может быть оправдано лишь при проведении
судебных экспертиз, так как в случае удовлетворения исковых требований о
признании заболевания профессиональным, истцу возмещаются расходы на оплату назначенных
судом экспертиз. В остальных случаях практика обследования больных с
подозрением на ПЗ за счет заболевших противоречит общему смыслу действующего
законодательства, устанавливающего государственные гарантии помощи больным,
пострадавшим от вредных условий труда, и весьма жесткие требования к оснащению
профцентров.
Ещё один аспект вопроса о
полноте обследования больного связан с тем обстоятельством, что нередко врач из
медицинского учреждения по месту работы или жительства направляют больного в
профцентр с предположительным диагнозом всего 1-2 вероятных ПЗ, в то время
как квалифицированный сотрудник
профцентра находит гораздо больше возможно ПЗ. Следует ли тратить время, силы и
ресурсы на обследование больного по всему спектру заболеваний, которые вероятно
могут быть вызваны неблагоприятными условиями труда, или допустимо отвечать
лишь на вопросы, официально поставленные в направлении? Если стоять на позициях
здравого смысла и защиты интересов заболевшего, то обследование больного в
таких случаях должно быть максимально широким. Но формальная логика
упоминавшихся нами нормативных актов совсем не обязывает профцентры при проведении
экспертизы выходить за рамки диагнозов, указанных в направлении на обследование.
Регулярно возникает
вопрос, как поступить, если диагноз в направлении явно не соответствует
действующему перечню ПЗ? На практике из года в год повторяются случаи направления
в профцентр больных с откровенно бесперспективными
для связи с профессией диагнозами, типа «деформирующий остеохондроз» или
«висцеросптоз». Встречаются диагнозы несколько более корректные, но также с
формальных позиций бесперспективные для связи с профессией, например, «дегенеративно-дистрофическое
заболевание позвоночника».
Исходя из чисто
формальных позиций, в таких случаях можно и без тщательного обследования
больного, вынести заключение, что признать указанное в направлении заболевание
профессиональным невозможно в связи с его отсутствием в действующем перечне ПЗ.
Однако, если тщательно рассмотреть ситуацию с такого рода пациентами, то
нередко оказывается, что за формально «непроходным» диагнозом скрывается явно ПЗ.
Например, у стажированных трактористов, поступивших с диагнозом «поясничный
остеохондроз» или «дорсопатия» оказывается явно профессиональная радикулопатия
поясничного уровня или вибрационная болезнь, в посиндромную характеристику
которой входит и радикулярный синдром.
Немало вопросов возникает
и по содержанию документации, которая представляется в профцентр для проведения
экспертизы связи заболевания с профессией. В отношении санитарно-гигиенической
характеристики условий труда наиболее типична проблема недостаточности её
данных для вынесения адекватно обоснованного решения о связи заболевания с профессией.
Утрата архивов учреждений Роспотребнадзора, дефицит в этих организациях
квалифицированных кадров, отказ ряда работодателей хранить данные
производственного контроля более 5 лет, - эти и подобные причины приводят к
появлению характеристик с весьма неполным описанием вредных производственных
факторов. Наиболее неблагоприятным случаем является ситуация, когда какой-либо
контроль за условиями труда у работодателя вообще не велся, и (или) на момент
возникновения подозрения на ПЗ рабочее место ликвидировано.
В подобных случаях
некоторые учреждения Роспотребнадзора иногда приводят сведения об условиях
труда по литературным данным или аналогичным рабочим местам. Некоторые же
составители санитарно-гигиенических характеристик условий труда отказываются
проводить такую работу, так как действующие нормативные акты (Приказ 176) прямо
не обязывают их к этому, хотя и предусматривают такую возможность. Следует также
отметить, что нормативные акты по вопросам учета и расследования ПЗ в явном
виде не предусматривают права профцентров собирать какие-либо данные об
условиях труда больного, кроме тех, что указаны в характеристике условий труда,
а учреждения Роспотребнадзора не обязаны реагировать на запросы о
предоставлении более подробных по отношению к ранее составленной характеристике
сведений об условиях труда больных. На практике в таких случаях врачебной
комиссией профцентра нередко принимается решение о невозможности установить
связь заболевания с профессией из-за неполноты сведений об условиях труда
больного.
В правовом государстве
такая ситуация не может быть терпима, и, очевидно, что она должна быть
исправлена как можно скорее. Следует рассмотреть вопрос о введении принципа
презумпции вины работодателя за вред здоровью работника, если работодатель не
может адекватно обосновать отсутствие вредных производственных факторов, которые
могли спровоцировать ПЗ на рабочем месте заболевшего.
Нередко возникают
совершенно не урегулированные действующими нормативными актами вопросы по
документации о состоянии здоровья больных с подозрением на ПЗ за прошлый период
времени. В профцентр в обязательном порядке для проведения экспертизы связи
заболевания с профессией представляются выписка из амбулаторной карты и
сведения о ранее проведенных предварительном и периодических медицинских
осмотрах. Оформление и содержание такого рода документации опять-таки четко не
регламентируется. В нашей практике сведения о ранее проводившихся медицинских
осмотрах обычно сводятся к 2-3 фразам типа: «периодические медицинские осмотры
проводились регулярно (не регулярно), признаки ПЗ и противопоказания к продолжению
работ не выявлялись». Для проведения экспертизы по существу такой информации
слишком мало. Внедряемые паспорта здоровья указанную проблему полностью не
решают, так как нередко бесследно утрачиваются,
а их реальное содержание, как правило, не отражает всей информации, которая
может быть актуальна для объективной и обстоятельной экспертизы по существу.
Нам в далеко не единичных
случаях приходилось сталкиваться с ситуацией, когда по записям врачей и
проведенным лабораторным и функциональным исследованиям вырисовывалась картина
явно имеющихся вероятно ПЗ, но в заключении врача стояли фразы типа «годен,
здоров» или «противопоказаний не выявлено». Такие ситуации могут объяснятся недостатком квалификации медицинских
работников, а также и отсутствием как у врачей, проводящих медицинские осмотры,
так и у работников заинтересованности в установлении диагноза ПЗ на ранних
стадиях [1].
Поэтому представляется,
что было бы очень уместным при проведении экспертизы анализировать по существу
содержания записей врачей, данных лабораторных и функциональных исследований,
которые имеются в картах профосмотров и картах «по обращаемости». Но каких-либо
указаний об обязательном или хотя бы возможном представлении этих документов в профцентр действующие нормативные
акты не содержат. Возможна и весьма неблагоприятная для больного ситуация,
когда в профцентр поступает краткая справка, что данные о ранее проводившихся
медицинских осмотрах и (или) амбулаторная карта больного утеряны. Известны
случаи, когда в такой ситуации профцентр отказывался проводить экспертизу,
ссылаясь на то, что не представлен необходимый пакет документов.
Весьма много возможностей
сделать ошибочное заключение о состоянии здоровья пациента в прошлом заключается
в формальном восприятии сведений выписки
из амбулаторной карты, которая нередко, видимо из соображений экономии времени
и сил составителя, обычно представляет собой механическое повторение листа
уточненных диагнозов амбулаторной карты. При анализе содержания записей по
существу их содержания достаточно регулярно встречаются ситуации, когда смысл записей явно не
соответствует установленному диагнозу.
Например, при явном обострении хронического бронхита ставится формальный
диагноз «грипп», при явной клинике пояснично-крестцовой радикулопатии
выставляется диагноз «поясничный остеохондроз с болевым синдромом», вместо
явной полиневропатии верхних конечностей – «ангиотрофоневроз». Возникающее в
связи с такими ситуациями в ходе экспертизы желание внимательно просмотреть
старые амбулаторные карты в оригинале не всегда может реализоваться, так как
обязательность их представления в профцентры в действующих нормативных актах не
прописана.
Усугубляются сложности
проведения экспертизы связи заболевания с профессией тем, что в нашей стране нет единства экспертной практики
в этой области. В одной и той же ситуации в одном профцентре заболевание
признают профессиональным, а в другом – нет. До сих пор не имеет внятного
решения проблема критериях установления в ряде случаев смешанной
(профессиональной и вследствие других факторов) этиологии заболеваний.
Особенно много сложностей
возникает при обосновании диагноза ПЗ у больных, уже прекративших трудовую
деятельность в условиях воздействия вредных производственных факторов. Действующими
нормативными актами не установлено каких-либо временных ограничений для
установления диагноза ПЗ в указанной
ситуации. Между тем, в практике работы многих клиник профессиональных болезней
предложение провести такого рода экспертизу у больного уже 1-2 года, как
прекратившего работу в тех условиях, которые могли бы вызвать развитие ПЗ,
вызывает выраженный пессимистический настрой. Причины такого рода осложнений уже
были описаны [2]
Но даже и установление
диагноза ПЗ не всегда означает конец правовых коллизий. Согласно действующему в
настоящее время законодательству само по себе решение врачебной комиссии
профцентра об установлении диагноза ПЗ не дает больному никаких материальных
благ. Права больного на получение возмещения за вред, причиненный здоровью ПЗ,
возникают лишь после составления акта о случае ПЗ, в котором будет
зафиксирована вина конкретного работодателя, который корректно выполнял свои
обязательства перед фондом социального страхования (ФСС).
При составлении акта о
случае ПЗ не исключены варианты, когда при положительном решении профцентра о
связи заболевания с профессией, комиссия по расследованию случая ПЗ придет к
обратному выводу. Встречаются случаи, когда в акте о случае ПЗ фиксируются
неурегулированные противоречия членов комиссии. Например, специалисты
Роспотребнадзора выносят заключение, что заболевание является профессиональным,
представитель ФСС фиксирует особое мнение об отсутствии связи заболевания с
профессией, а работодатель вовсе отказывается от подписи акта. Впоследствии типична
ситуация, когда больной с такими документами подает в ФСС заявление о
назначении страховых выплат, а страховщик выносит решение о признании случая
нестраховым.
Если же связь заболевания
с профессией по данным обследования в профцентре не будет установлена, больные
наиболее часто используют две возможности:
1) По своей инициативе
проходят ещё раз обследование в другом профцентре, который представляется им
более авторитетным или лучше оснащенным.
2) Подают в суд исковое
заявление об оспаривании не устраивающего их решения врачебной комиссии профцентра.
Судья в таком случае обычно выносит определение о проведении экспертизы в
другом медицинском учреждении, которое на его взгляд должно быть признано
авторитетным и компетентным.
В обоих случаях вопрос о
том, какое же учреждение является более компетентным и авторитетным,
действующими нормативными актами адекватно не регулируется. Указание Приказа
911н, что при наличии нескольких профцентров для обследования больного следует
выбрать тот, который специализируется на имеющейся у больного патологии, в описанной
ситуации мало помогает, так как подавляющее большинство профцентров не имеют
официальной специализации именно по какой-то группе ПЗ.
Выводы
По нашему мнению давно
назрела необходимость безотлагательно серьезно реформировать
нормативно-правовую базу в области проведения экспертизы связи заболевания с
профессией. В первую очередь, необходимо:
1. Принятие
официального документа, возможно более четко регламентирующего критерии
установления связи заболевания с профессией
2. Закрепление
за наиболее крупными и хорошо оснащенными, признанными профессиональным
сообществом профцентрами арбитражных функций для рассмотрения сложных и
конфликтных случаев связи заболевания с профессией
3. Признание
принципа презумпции вины работодателя в развитии ПЗ у работника, имеющего признаки
патологии, вызванной вредными условиями труда, если работодатель не может
адекватно доказать отсутствие на рабочем месте заболевшего вредных
производственных факторов, которые могли привести к расстройству здоровью
работника.
Список литературы:
1. Бойко И.В. // Терапевт. – 2012. – № 8. – С. 56 – 60
2. Довгуша Л.В., Бойко И.В. // Терапевт. – 2014. - № 5. – с. 53-57.
3. Профессиональная
патология: национальное руководство/ под ред. Н.Ф.Измерова. – М. :
ГЭОТАР-Медиа, 2011. – 784 С.
Сведения об авторах
Бойко Иван Васильевич,
доктор медицинских наук, профессор кафедры медицины труда ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский
университет имени И.И.Мечникова», г. Санкт-Петербург.
191015, Санкт-Петербург,
ул. Кирочная, д. 41, тел. (812) 3035000 доб. 5503,
Ivan Boiko, MD, Professor, Department of Occupational
Medicine of Northwestern State Medical University named after II Mechnikov,
Гребеньков Сергей
Васильевич, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой медицины
труда ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный
медицинский университет имени И.И.Мечникова», г. Санкт-Петербург.
191015, Cанкт-Петербург,
ул. Кирочная, д. 41, тел. (812) 3035000 доб. 5503,
Sergey
Grebenkov, MD, Professor, Chef of Occupational Medicine Department of
Northwestern State Medical University named after I. Mechnikov,
Назад:
<< На главную
<< Назад в каталог статей
Число просмотров страницы