Назад:
<< На главную
<< Назад в каталог статей



 

Бойко И.В., Гребеньков С.В., Ретнев В.М.

Профессиональные заболевания опорно-двигательного

аппарата от воздействия физических перегрузок

 

Препринт статьи, опубликованной в «Медицинской газете» (2012. - № 14.- С.8-9.). Примерно через 4 месяца после публикации статьи список профессиональных заболеваний изменился. По разделу профессиональной патологии опорно-двигательного аппарата из него без комментариев «выпали» острые формы тендовагинитов, асептические остеонекреозы, некоторые формы лигаментитов, в частности, так называемый «защелкивающийся палец». Но, клиника профессиональной патологии, понятно, не изменилась. Вопрос об адекватности дополнительных противопоказаний для допуска к физически тяжелым работам заслуживает отдельного и более подробного рассмотрения. Некоторые публикации на эту тему уже были подготовлены. Я постараюсь в обозримом будущем сделать их доступными пользователям интернета.

Если есть вопросы – пишите мне.

 

В нашей стране традиционно действовал порядок, согласно которому признать заболевание профессиональным можно только в том случае, если оно указано в действующем  официальном списке профессиональных заболеваний [1] . Последний из действовавших таких списков был приведен в Приложении № 5 к приказу  МЗиМП РФ от 14.03.1996 №90 «О порядке проведения предварительных и периодических осмотров работников и медицинских регламентах допуска к профессии» (далее – Приказ № 90). Раздел по  профессиональной патологии опорно-двигательного аппарата (ОДА) выглядел в нём следующим образом:

 -         Хронические миофиброзы предплечий  и плечевого пояса,  тендовагиниты

 -         Стенозирующие  лигаментозы, стилоидозы (локтевой и плечевой), эпикондилозы

 Периартрозы  (плечелопаточный, локтевой, коленный), деформирующие остеоартрозы (той же локализации) с нарушением функции; бурситы, асептические  остеонекрозы

 

Ортопедические заболевания, не указанные в этом перечне, по формальным причинам не могли быть признаны профессиональными.  Однако, остро развившиеся заболевания  ОДА, не входившие в список профессиональных заболеваний, могут быть признаны трудовым увечьем, если они возникли на фоне экстремальных, не характерных для обычного течения трудового процесса физических нагрузок.

С 01.01.12 приказ  МЗиМП РФ от 14.03.1996 №90 отменен целиком вместе со списком профессиональных заболеваний и инструкцией по его применению. На момент написания данной статьи каких-либо нормативных актов взамен отмененного списка не издано. Однако, как полагают авторы, те нозологические формы, которые длительное время были указаны в ранее действовавших списках профессиональных заболеваний, будут и далее при соблюдении ряда условий признаваться  в ряде случаев связанными с профессией.

 

 Причиной развития профессиональных заболеваний  ОДА являются физические перегрузки. Они чаще всего обусловлены следующими  особенностями трудового процесса:

 1) Статическими (при удержании деталей, инструмента или неудобной рабочей позы) или динамическими (перемещение грузов, материалов, частые наклоны корпуса, интенсивная работа верхних и нижних конечностей и т.п.) физическими перегрузками.

2) Частыми стереотипными рабочими движениями: локальными (с участием мышц кистей и пальцев рук) и региональными (когда кроме кистей задействованы мышцы верхнего плечевого пояса).

Вышеперечисленные физические перегрузки по отдельности или в комплексе способствуют длительной повторяющейся микротравматизации мягких и  твёрдых тканей, в том числе при работе с опорой на сустав, давлении на связочный аппарат. Негативное воздействие на  ОДА физических перегрузок усиливают такие вредные производственные факторы, как охлаждающий микроклимат, общая и локальная вибрация.

Заболевания «работающей руки» встречаются в самых разных отраслях производства и непроизводственной сферы. Совершенствование технологий не снимает  проблему развития у работающих заболеваний от физических перегрузок. Механизация нередко сопровождается узким разделением производственных операций, когда работник выполняет одни и те же движения в навязанном конвейером не физиологическом ритме. Для нынешней ситуации в РФ актуальны и такие негативные моменты, как  сильная изношенность производственного оборудования,  нарушения гигиенических нормативов и правил охраны труда.

На конец 20-го – начало 21-го веков в целом по РФ в структуре профессиональной заболеваемости патология  ОДА занимала  3 – 4-е место, уступая шумовой тугоухости, вибрационной болезни и  пылевой легочной патологии. Однако, при этом в Ленинграде - Санкт-Петербурге патология от воздействия физических перегрузок  из года в год занимала первое место, а заболевания мышц рук от перенапряжения выявлялись чаще любых других профессиональных заболеваний.  Наши собственные наблюдения неоднократно приводили к выводу, что и в других городах и областях страны заболевания «работающей руки» встречаются примерно так же широко, как и в Ленинграде – Санкт-Петербурге, но, к сожалению, недостаточная подготовка не только обычных врачей, но и даже профпатологов приводит к их неадекватно низкой диагностике.

 В практике работы известных нам профцентров Северо-запада РФ порядка 80-90% профессиональных заболеваний  ОДА приходятся на миофиброзы предплечий. Из остальных нозологических форм относительно регулярно как профессиональная патология регистрируются плечелопаточный периартроз, эпикондилоз и деформирующий остеоартроз. Полагаем целесообразным  напомнить практическим врачам и о таком остром профессиональном заболевании, как крепитирующий тендовагинит. Он не так уж редко встречается у пациентов хирургов или даже врачей общей практики, но вопрос о его вероятной связи с профессией ставится очень редко.

 

 Профессиональный миофиброз – это дегенеративно-дистрофическое заболевание скелетных мышц, возникающее вследствие их перенапряжения, и характеризующиеся сначала дистрофическими изменениями мышечной ткани, а затем её атрофией с развитием в ней фиброзных элементов. Более чем в 95% случаев эти изменения развиваются в мышцах предплечий.  Существенно реже локализация поражения – бицепсы, трапециевидные и дельтовидные мышцы. В основе патогенеза  поражений мышц  от перенапряжения лежат нарушения метаболизма,   сопровождающиеся гипоксией мышц и ограничением в них кровотока.    

 В различных книгах и нормативных документах подобные нарушения в прошлом именовалась как миалгия, миозит, миофасцит, вегетомиофасцит, миопатоз. Использующийся на настоящий момент  термин миофиброз был введен в 1996 г. Приказом №  90.  Общепринятой классификации профессиональных миофиброзов  по степени выраженности до сих пор нет, хотя она и необходима для решения вопросов о профессиональной пригодности больных и медико-социальной экспертизы.   ФГУН «Северо-Западный научный центр гигиены и общественного здоровья» предложил  классифицировать профессиональный миофиброз на 3 стадии.  

 Начальный миофиброз (1 ст.) имеет очень неброские проявления. Пациенты отмечают весьма умеренные боли в пораженных мышцах, обычно ноющего или ломящего характера. Не исключено развитие миофиброза и при весьма небольшом сроке физически тяжелых работ – в 1-3 года. Но обычно развитие заболевания происходит при стаже от 5-7. При стаже в 10-15 лет - это уже заурядное и широко регистрируемое профессиональное заболевание.  В подавляющем большинстве случаев поражение дебютирует в разгибательно-супинаторной группе мышц предплечий.  Боли могут отчетливее ощущаться после работы, во время отдыха, чем в процессе напряженной работы. Весьма умеренно снижаются мышечная сила и выносливость.  Клиническая диагностика характерных для миофиброза изменений мышц основана на их тщательной пальпации.  В первую очередь следует пропальпировать мышцы предплечий, захватывая их щипкообразными движениями. Мышца пальпируется на всём протяжении от места прикрепления к кости и до области перехода мышечного брюшка в сухожилие. Затем такими же щипкообразными движениями пальпируются бицепсы. В завершении осмотра, зайдя за спину больного, следует таким же образом пропальпировать верхние края трапециевидных мышц и дельтовидные мышцы. В норме мышечное брюшко имеет мягко-эластическую консистенцию, уплотнений в нем нет. Пальпация мышцы безболезненна. При миофиброзе 1 ст.   в мышце появляются уплотненные участки, болезненные при пальпации.  Следует отметить, что болезненность при пальпации при миофиброзе локальная, она ощущается строго в пределах поражённой мышцы.

 При умеренно выраженном миофиброзе (П ст.) боли в пораженных мышцах усиливаются, они упорнее и длительнее, чем в дебюте заболевания, не проходят даже после продолжительного отдыха. Уже в процессе привычной трудовой деятельности наряду с регулярными болями в руках больные отмечают отчетливое снижение мышечной силы и выносливости. Хотя с требуемым объёмом выработки и в этой стадии миофиброза пациент ещё справляется, но испытывает отчетливый дискомфорт при длительной физической работе.  Мышечное брюшко отчетливо диффузно уплотнено, болезненно при  сжатии пальцами. В нём  появляются негрубые фиброзные тяжики или цепочки небольших соединительнотканных узелков. Это и есть первые признаки истинного миофиброза, тогда как в первой стадии этого заболевания  отмечаются лишь дистрофические изменения мышцы.  

   В современных условиях у очень небольшого количества больных  наблюдается развитие профессиональной патологии мышц рук с выраженными фиброзными изменениями (Ш ст. миофиброза).    Сильных болей в мышцах в этой стадии может и не быть. Больной  скорее пожалуется на выраженное снижение мышечной силы и выносливости. Длительное выполнение физически тяжелых работ для них становится невозможным. При этой стадии отмечается  значительная атрофия мышечного брюшка.  Оно уменьшается не только в поперечнике, но и в длину. При обследовании больного в толще мышцы прощупываются малоболезненные, но чрезвычайно плотные тяжи, напоминающие по консистенции сухожилие или крупные узлы студнеообразной или хрящевой консистенции.  

    В практике работы профцентров Санкт-Петербурга в настоящее время для верификации миофиброза широко используется  игольчатая электронейромиография.  Для скрининг-отбора работников с подозрением на миофиброзы верхних конечностей можно использовать теплографическое исследование, поскольку у больных с миофиброзами обычно определяется значительная разница температуры кожи плеча и предплечья.  Наглядное и прямое отображение  структуры мышечной ткани позволяют получить две другие методики: ультразвуковая диагностика скелетных мышц и контрастная рентгенография.  Последняя основана на  внутримышечном введении в мышцы предплечья (обычно в плече-лучевую мышцу) водорастворимого йодсодержащего контрастного вещества.   

 При выявлении патологических изменений в мышцах  миофиброз следует дифференцировать от других патологических состояний, при которых могут развиться болезненные мышечные уплотнения. При выполнении непривычно тяжелых работ могут быстро возникнуть относительно стойкие участки мышечного напряжения  (иногда с выраженными судорожными сокращениями), болезненные на ощупь. В течение несколько дней они проходят и без лечения. Относительно регулярно встречаются банальные миозиты при переохлаждении.  Ортопедам приходится сталкиваться и с посттравматическим оссифицирующим миозитом. В его основе лежит организация и окостенение кровоизлияния,  происходящего после травмы в мышечную ткань. Не столь часто, но встречаются истинные миозиты инфекционного происхождения, например, острый гнойный миозит, туберкулезный, сифилитический. Не исключены миозиты при аутоиммунных заболеваниях, например, ревматоидном артрите.   Встречаются и системные нервно-мышечные заболевания, например, миастения, от которых профессиональный миофиброз отличается именно локальным характером поражения.

Посиндромная диагностика миофиброза не предполагает автоматического признания его профессиональной этиологии. Сомнений для связи заболевания с профессией обычно не возникает при выявлении миофиброза у пациента, имеющего длительный стаж работы в условиях физических перегрузок (превышения гигиенических нормативов) и при отсутствии других заболеваний, которые могли бы вызвать дистрофические изменения мышц.

Для практики  типичны следующие две сложности при связи заболевания с профессией. Первая возникает, когда у больного, имеющего длительный стаж в профессии явно тяжелого физического труда (штукатур, огнеупорщик, медсестра по массажу), в санитарно-гигиенической характеристике условий труда физические перегрузки оценены как допустимые.  Обычно это вызвано некачественно проведенной аттестацией рабочих мест. Вторая ситуация возникает при поступлении в профцентр пациентов, имеющих адекватно документированный длительный стаж работы в условиях выраженных физических перегрузок, но уже несколько лет как прекративших трудовую деятельность.  Формально по представленной документации жалобы на боли в руках и объективные признаки патологии мышц появляются уже через существенное время после прекращения больным физически тяжелой работы. Построить формально безупречное обоснование связи патологии мышц с профессией в таких случаях бывает весьма проблематично.  

 В идеале уже при установлении диагноза начального или умеренно выраженного миофиброза показано рациональное трудоустройство больных на работы, не связанные с физическими перегрузками. Однако, при умеренных проявлениях этого профессионального заболевания больные обычно стараются избежать его официальной диагностики, опасаясь потерять привычную работу. Лишь при развитии нескольких профессиональных заболеваний, либо при прогрессировании миофиброза до выраженных явлений они соглашаются на обследование с целью установления связи заболевания с профессией и направлении на МСЭ, так как продолжение привычной работы становится всё более и более затруднительным.

 Лечение профессионального миофиброза  перспективно только после прекращения работы в условиях физических перегрузок. Основными лечебными  средствами являются физиотерапия и тщательный массаж пораженных мышц.  Могут использоваться разнообразные методы физиотерапии: диодинамотерапия, токи Бернара, амплипульс, ультразвук, лазеротерапия и пр. В  целом ни одна из них не имеет явного преимущества перед другими. Могут использоваться и такие  процедуры, как аппликации парафина, озокерита, лечебных грязей. При прекращении физически тяжелых работ дистрофические изменения мышц у больных молодого и среднего возраста могут медленно подвергаться обратному развитию. Однако, возникшие фиброзные изменения сохраняются пожизненно.

 

Профессиональный плечелопаточный периартроз (ПЛП). Следует заметить, что   диагноз ПЛП был изъят из международной классификации болезней (МКБ) при издании её 10-го пересмотра. Но в действовавшем до 01.01.2012 списке профессиональных заболеваний он сохранялся в терминологии старой МКБ-9. Из патологии плече-лопаточной области, включенной в МКБ-10, как варианты поражения, связанные с физическими перегрузками в процессе работы, по нашему мнению, следует рассматривать такую патологию, как «синдром сдавления ротаторов плеча»,  «тендинит двуглавой мышцы плеча», «бурист плеча» и «синдром удара плеча» (он же «импичмент-сидндром»).  Но по традиции термин профессиональный ПЛП будет, очевидно, применяться ещё достаточно широко. Поэтому в данной статье мы используем его, как наиболее употребительный среди специалистов по профессиональной патологии.

Для развития профессионального ПЛП особенно неблагоприятной считалась работа, связанная с длительным подъемом рук  верх (работа штукатура под потолком) или частыми широкомплитудными размахами в плечевых суставах (работа плотника с топором или кузнеца с ручным молотом).   При этом  происходит сдавление капсулы плечевого сустава с её ишемизацией. В последние 10-15 лет широко обсуждается и такой механизм развития некоторых форм профессиональной патологии плечелопаточной области, как кумуляция повторяющихся микротравм структур вращательной манжетки плечевого сустава.

 Выделим особенности профессионального варианта этого заболевания. ПЛП, вызванный физическими перегрузками, обычно дебютирует в среднем возрасте при стаже физически тяжелых работ порядка 10 лет и более. Клиника заболевания развивается медленно и постепенно. Несколько чаще встречается правостороннее поражение, так как правая рука в процессе трудовой деятельности обычно нагружена больше левой. Не редки и двусторонние поражения.  

Дифференциальная диагностика должна проводится в первую очередь с миотоническими и нейродистрофическими синдромами шейного уровня, которые нередко развиваются на фоне остеохондроза шейного отдела позвоночника с корешковой симптоматикой, и деформирующим артрозом плечевого сустава.

Сложившаяся социальная ситуация обычно приводит к тому, что пока заболевание выраженно относительно умеренно, пациент либо вовсе старается не жаловаться врачам, либо обращается с целью «подлечиться» и снова вернуться к привычной трудовой деятельности. В практике врачей многих лечебно-профилактических учреждений нередко отмечается  негативная тенденция «топить» практически все случаи болей  в шейно-плечевой области в «универсальном» диагнозе «шейного остеохондроза с цервикобрахиалгией». Поэтому в профцентр обычно поступают пациенты либо с клинической картиной уже давно сформировавшегося ПЛП, который приводит к ощутимому нарушению подвижности в плечевом суставе и трудно поддается лечению, либо к с умеренно выраженным ПЛП, сочетающимся с ещё несколькими профессиональными заболеваниями от физических перегрузок, например, такими как миофиброз, профессиональная вегетативно-сенсорная полиневропатия. Обычно это уже люди в возрасте после 40-45 лет.

В практике экспертной работы профессиональная этиология заболевания обычно устанавливается пациентам, у которых документировано развитие патологии плече-лопаточной области при значительном стаже (от 9-10 лет и более) физически тяжелых работ (особенно важен факт работы с длительным или частым подъёмом рук) в относительно молодом или среднем возрасте, за верхнюю границу которого чаще и принимается диапазон 40-45 лет. В возрасте 50 – 60 лет и более, она уже обычно рассматривается как вариант возрастных дегенеративно-дистрофических изменений. Поскольку больные обычно поступают в профцентр через много лет после дебюта заболевания, для установления времени появления возможно профессиональной патологии приходится пользоваться сведениями медицинской документации: данными по активным обращениям больного за медицинской помощью и результатам периодических медицинских осмотров.  

 При выявлении   поражения плечелопаточной области, которое может быть вызвано длительными физическими перегрузками в процессе трудовой деятельности, следует исходить из универсального принципа, что наиболее эффективный способ облегчения течения болезни – это устранение её причины. Для больного с подозрением на профессиональное заболевание это означает сначала официальное установление связи заболевания с профессией, затем рациональное трудоустройство и направление на МСЭ для определения степени утраты профессиональной трудоспособности и составления программы реабилитации. Лечение профессионального ПЛП проводится исходя из общих принципов терапии этой группы заболеваний. При выраженном болевом синдроме, если он провоцируется физическими нагрузками, особенно в процессе ежедневной трудовой деятельности, в первую очередь, показано  освобождение от работы, проведение консервативного лечения. В повседневном быту пациенту разрешаются лишь такие движения в плечевых суставах, которые не вызывают боли. 

Медикаментозная терапия направлена на уменьшение отека периартикулярных тканей и болевого синдрома. Местная терапия представлена блокадой болевых точек. Для проведения блокад могут использоваться 0,5-2% раствор новокаина, 1-2% раствор лидокаина, или эти же  препараты с добавлением на 10-20 мл их раствора 75-100 мг гидрокортизона и 200-500 мгк витамина В12. При субакромиальном бурсите для купирования воспалительного процесса показано введение глюкокортикоидов непосредственно в субакромиальную сумку. При тендинитах мышц вращательной манжетки плеча следует вводить введение глюкокортикоиды в область сухожилия пораженной мышцы. При тендините длинной головки бицепса глюкокортикоиды вводятся в область межбугорковой борозды. При капсулите показано внутрисуставное введение глюкокортикоидов.

При выраженных болях в плечелопаточной области принципиально могут системно использоваться и нестероидные противовоспалительные препараты.  Однако, по нашему мнению, для  облегчения болей, в первую очередь, следует использовать немедикаментозные методы лечения, например, иглотерапию, электрофизеотерапию.  Немедикаментозное лечение ПЛП включает: локально-сегментарный массаж, иглотерапию, электрофизиотерапию. При уменьшении болевого синдрома может проводиться  лечебная физкультура. Больным показано санаторно-курортное лечение (грязевые аппликации, общие сульфидные ванны).

Для лечения поражений шейно-плечевой области предложено довольно много физиотерапевтических методик. Среди них наиболее широко употребляемые:

 ·         Электрофорез 0,5% или 2% раствора новокаина

 ·         Синусоидально-моделированные токи (СМТ), в том числе СМТ-форез лекарственных препаратов. Показано сочетание СМТ с воздействием ультразвука

 ·         СВЧ-терапия с интерференционными токами

  

Профессиональные деформирующие остеоартрозы.  Остеоартрозы профессиональной этиологии вызваны повышенной длительной физической нагрузкой на отдельные суставы в процессе  трудовой деятельности заболевшего.  Действующий список профессиональных заболеваний ограничивает локализацию поражений, которые могут быть признаны профессиональными: плечевой, локтевой и коленный суставы.

Клиническая картина профессиональных деформирующих остеоартрозов и их рентгенологические признаки не имеют каких-либо  особенностей, на основании которых можно со 100% вероятностью установить их профессиональную этиологию. Поэтому, не повторяя описания достаточно широко доступных сведений по клинике и диагностике деформирующего артроза, следует сосредоточится на вопросах экспертизы связи заболевания с профессией.

 При экспертизе следует учитывать данные об условиях труда и клиническую картину заболевания, а также ограничения, накладываемые действующим списком профессиональных заболеваний. Общим принципом является возможность признания заболевания профессиональным при поражении суставов на наиболее нагруженной конечности при отсутствии других причин для его развития, кроме воздействия вредных производственных факторов. Не должно быть проявления генерализованного поражения суставов.

Например, при поражении локтевого или плечевого суставов профессиональная этиология может быть установлена в случае развития изолированного поражения указанных суставов на наиболее нагруженной руке (чаще правая) или двух руках при одновременной нагрузке у плотника, кузнеца ручной ковки при значительном стаже физически тяжелых работ и дебюте заболевания в возрасте до 40-45 лет.

Деформирующий артроз коленных суставов обычно рассматривается как профессиональное заболевание у пациентов, длительное время работавших с опорой на колени, например, у паркетчиков, шахтеров в низких горных выработках. С нашей точки зрения логично было бы признать его профессиональным заболеванием и у артистов балета или цирка, тренировки и выступления которых сопровождаются повышенными нагрузками на ноги.

Что касается возраста пациентов, то в экспертной практике ему уделяется существенное значение. При развитии рассматриваемой патологии у пациентов старше 50 лет связь заболевания с профессией обычно не устанавливается, так как по мере увеличения возраста деформирующий артроз становится всё более и более широко распространенным в общей популяции заболеванием, а каких-либо специфических клинических признаков, а также данных лабораторных и инструментальных исследований, которые бы указали на развитие заболевания от воздействия физических перегрузок, не существует. При явлениях полиостеоартроза связь заболевания с профессией не устанавливается. Исключением является клиническая картина кессонной (декомпрессионной) болезни, когда может развиться генерализованное поражение ОДА.

В завершение обсуждения вопросов связи деформирующего остеоартроза с профессий хотелось бы остановиться на малозаметной особенности действующего списка профессиональных заболеваний. Он ограничивает связь с профессией не только по локализации поражения (плечевой, локтевой, коленный), но делает формально невозможной признание профессиональной этиологии остеоартроза, протекающего пока ещё без нарушения функции сустава.  Выходит логический абсурд: пока заболевание протекает в начальных явлениях без нарушения функций, оно непрофессиональное, так как функция сустава не нарушена. А вот когда прогресс заболевания доведет до нарушения функции сустава, то болезнь из общего (непрофессионального) заболевания станет профессиональным.

На практике, при выявлении умеренно выраженного деформирующего артроза у пациента, занятого на физически тяжелых работах, врач по месту жительства или месту работы обычно достаточно долго пытается проводить курсовое лечение заболевания, и лишь, видя назревающую инвалидизацию,  слишком поздно ставит вопрос о связи заболевания с профессией.

В идеале уже при явлениях умеренно выраженного профессионального деформирующего артроза показано рациональное трудоустройство на работы, не связанные с физическими перегрузками. Однако,  даже при официальном установлении диагноза профессионального заболевания обычно страховые выплаты не обеспечивают достаточного возмещения утраченного вследствие потери прежней профессии заработка. Поэтому больные обычно сами настраиваются периодически «подлечиваться», продолжая работать.

При развитии профессионального деформирующего артроза с выраженным нарушением функций продолжение физически тяжелых работ становится объективно невозможным. В такой ситуации единственным выходом является скорейшее направление больного на МСЭ. Лечение деформирующего артроза, вызванного физическими перегрузками, проводится по тем же принципам, что и артрозов другой этиологии.  При  заболевании с выраженным нарушением функций не исключена потребность больного в эндопротезировании.  

 

Профессиональный эпикондилоз. В обычной литературе это заболевание называется эпикондилит.  Профессиональный эпикондилоз вызывается длительными физическими перегрузками рук, среди которых особенно неблагоприятны частое сгибание-разгибание, особенно в сочетании с пронацией-супинацией. В качестве примера могут быть приведены работы штукатура, столяра, плотника, ручная дойка коров.  Для  него характерно медленное и постепенное развитие, тенденция к стойкому сохранению клинической симптоматики при регулярных обострениях на фоне физических перегрузок. Из-за склонности заболевания к развитию в области надмыщелков выраженного болевого синдрома, который существенно снижает возможность выполнения физически тяжелых работ, пациенты с эпикондилозом относительно регулярно обращаются к хирургу.

  К сожалению, даже самое тщательное проведение лечебных мероприятий не гарантирует быстрого купирования болевого синдрома при эпикондилозе. Встречаются больные, у которых стойкий болевой синдром сохраняется месяцами. При подобном течении заболевания неизбежно встанет вопрос о признании больного ограниченно трудоспособным и направлении его на МСЭ. К этому моменту очень важно, чтобы вопрос об этиологии (является ли заболевание профессиональным или нет) столь упорно текущего заболевания был бы  решен. Этот вопрос не всегда элементарно прост, так как встречаются случаи развития эпикондилита после бытовых нагрузок, травм, иногда очень похожий болевой синдром возникает на фоне корешковых расстройств шейного уровня.

На практике решение вопроса занимает не менее 2-3 месяцев. Поэтому, выдав больничный лист пациенту с выраженной клинической картинной эпикондилоза, развившимся при длительном стаже физически тяжелых работ, целесообразно параллельно направить в органы Роспотребнадзора извещение об установлении предварительного диагноза хронического профессионального заболевания.

При умеренном болевом синдроме, вызванном физическими перегрузками, не исключено, что он может быть купирован при периодическом ношении лонгеты и уменьшении нагрузок в процессе работы, если технику выполнения рабочих операций можно сделать более эргономичной.  Считается эффективной лечебная гимнастика, направленная на растяжение соединительнотканных структур. Поскольку в начале заболевания отмечается развитие локальных воспалительных изменений, иногда сопровождающихся даже видимым отеком, то считается показанным местное применение противовоспалительных средств. Заметному облегчению болевого синдрома может способствовать иглотерапия, как корпоральная, так и аурикулярная. Массаж скорее показан при вариантах болевого синдрома, вызванного корешковыми расстройствами.

При упорных болевых синдромах, когда местное применение нестероидных противовоспалительных средств неэффективно, считается показанным локальное инъекционное введение микрокристаллических глюкокортикостероидов.  При перерыве в выполнении тяжелых работ в большинстве случаев болевой синдром купируется за 2-3 недели консервативного лечения, после инъекции глюкокортикоидов он обычно затухает за 2-3 дня. Однако, при возобновлении физических перегрузок весьма вероятно новое обострение. Кроме того, периодически встречаются случаи упорных болей, не купирующихся описанной тактикой лечения.  

При упорном болевом синдроме методом выбора считается экстракорпоральная ударно-волновая терапия, которая основана на воздействии на пораженные ткани ультразуком высокой мощности. В отдельных случаях  принципиально возможно и применение хирургического лечения (деиннервация надмыщелка и фасциотомия). При неуспешности терапии профессионального эпикондилоза,  что выражается либо в виде стойкого сохранения отчетливого болевого синдрома, либо регулярных его обострениях, больные, если их работа связана с физическими перегрузками, подлежат направлению на МСЭ и рациональному трудоустройству на работы без физических перегрузок. При прекращении физически тяжелых работ у больного с профессиональным эпикондилозом обычно отмечается медленный регресс болевого синдрома. Но часто хотя бы умеренно выраженные болезненные ощущения у надмыщелка, провоцируемые физическими перегрузками, сохраняются по несколько лет.

 

Известно довольно много  форм тендовагинитов. Среди них наиболее типичным вариантом патологии, вызываемой физическими перегрузками, является крепитирующий тендовагинит. Он  не столь уж редко выявляется у рабочих, занятых на производс­твенных операциях, связанных с частыми повторяющимися движениями кистей или пальцев рук, особенно если приходится делать частые захваты.  Типичные профессии заболевших: слесари, столяры, плотники, полировщики, доярки. Особенностью заболевания является возможность развития при  длительности тяжёлых работ всего в 1-3 дня. При остром развитии  крепитирующего тендовагинта выполнение таких работ становится невозможным. В дистальном отделе предплечья развивается асептическое воспаление с отеком. Сгибание-разгибание пальцев сопровождаются выраженной болью и ощутимым хрустом,  что заставляет заболевшего самостоятель­но обращаться к хирургу. Острые явления обычно купируются в течение нескольких дней при проведении новокаиновых блокад и физиотерапии.

На периодических медицинских осмотрах более вероятно выявление хронического  варианта заболевания, который может формироваться постепенно с появлением ломящих болей в ру­ках, усталости, слабости. В дальнейшем развиваются припухлость на тыльной стороне предплечья, хруст и болезненность при сгиба­нии-разгибании пальцев.  

  Направление больного в профцентр показано,   если его профессия связана с фи­зическими перегрузками. На практике это положение обычно игнорируется, так как острые явления заболевания хорошо поддаются лечению, и пока дело дойдет по поступления больного в профцентр, яркая клиническая картина стихнет. По этой причине крепитирующий тендовагинит крайне редко официально регистрируется как острое профессиональное заболевание. Поскольку крепитирующий тендовагинит у работающих на физически тяжелых работах имеет тенденцию к рецидивирующему течению, при частых рецидивах  показано рациональное трудоустройство больного. Оно же показано и при развитии хронического  варианта заболевания.

 

Как мы уже отмечали, ранняя и адекватная диагностика большинства профессиональных заболеваний по результатам только активного обращения больных за медицинской помощью невозможна. Поэтому с целью раннего выявления профессиональных заболеваний у работников в нашей стране более 80 лет проводятся обязательные периодические медицинские осмотры работающих в условиях воздействия вредных производственных факторов.  В настоящее время их периодичность  установлена раз в 2 года. Кроме того, работники, поступающие на вредные, в том числе и физически тяжелые работы, проходят обязательные предварительные медицинские осмотры для выявления заболеваний, течение которых может ухудшиться  в неблагоприятных условиях труда.

Организация предварительных и периодических медицинских осмотров для работающих в настоящее время регламентирована Приказом Минздравсоцразвития России №302н от 12 апреля 2011 г. «Об утверждении перечней вредных и (или) опасных производственных факторов и работ, при выполнении которых проводятся обязательные предварительные и периодические медицинские осмотры (обследования), и Порядка проведения обязательных предварительных и периодических медицинских осмотров (обследований) работников, занятых на тяжелых работах и на работах с вредными и (или) опасными условиями труда». Согласно новому приказу в состав медицинской комиссии для осмотра работающих в условиях воздействия физических перегрузок входят хирург, терапевт, невролог, офтальмолог и отоларинголог. Из обязательных методов исследования предусмотрены динамометрия, проверка остроты зрения и исследование вестибулярного аппарата. Рентгенография опорно-двигательного аппарата может проводится при наличии показаний.

Перечень противопоказаний для допуска к физически тяжелым работам  представлен следующими позициями:

 ·         Хронические заболевания периферической нервной системы с частотой обострения 3 раза и более за календарный год.

 ·         Заболевания скелетно-мышечной системы с частотой обострения 3 раза и более за календарный год.

 ·         Облитерирующие заболевания сосудов вне зависимости от степени компенсации.

 ·         Болезнь и синдром Рейно.

 ·         Варикозное расширение вен нижних конечностей, тромбофлебит, геморрой.

 ·         Выраженный энтероптоз, грыжи, выпадение прямой кишки.

 ·         Опущение (выпадение) женских половых органов.

 ·         Хронические воспалительные заболевания матки и придатков с частотой обострения 3 раза и более за календарный год.

 ·         Гипертоническая болезнь III стадии, 2 степени, риск III.

 ·         Хронические болезни сердца и перикарда с недостаточностью кровообращения I-II степени.

 ·         Ишемическая болезнь сердца: стенокардия ФК II, риск средний.

 ·         Миопия высокой степени или осложненная близорукость.

 ·         Дистрофические изменения сетчатки.

 ·         Нарушения функции вестибулярного аппарата любой этиологии.

 

 Как мы могли убедиться, ряд профессиональных заболеваний опорно-двигательного аппарата вовсе не являются казуистикой и встречаются достаточно регулярно. Причинами их неадекватно низкой диагностики являются недостаточные познания практических врачей в области профессиональной патологии, негативное воздействие на поведение больных и работу врачей действующей социальной ситуации и несовершенство действующей нормативной базы. Выражаем надежду, что сведения, изложенные в данной статье, помогут   исправить хотя бы первую из трех указанных причин.




[1] Кроме этого должны соблюдаться и ещё ряд обязательных условий.

Назад:
<< На главную
<< Назад в каталог статей



Число посещений этой страницы:
Счетчик посещений Counter.CO.KZ - бесплатный счетчик на любой вкус!