obos_snand

Обоснование стандартА обследования больных с профессиональной полиневропатией от преимущественного воздействия физических перегрузок

Препринт статьи, опубликованной в журнале Медицина труда и промышленная экология. – 2016. - № 6. – – С. 20-22

ФБУН «СЗНЦ гигиены и общественного здоровья»

ФБГОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И.Мечникова» Министерства здравоохранения РФ

Grounds for Standards of Medical Examination of Patients Suffering from Occupational Polyneuropathy Induced by Prevailing Physical Overload Effects

Рассмотрен алгоритм обследования в центрах и отделениях профессиональной патологии больных с подозрением на профессиональную полиневропатию от преимущественного воздействия физических перегрузок. Обследование должно быть комплексным и включать в себя:

- Дифференциальную диагностику полиневритического синдрома от других неврологических расстройств со сходной клинической симптоматикой

- Исключение других, не связанных с профессиональной деятельностью факторов, которые могли бы привести к развитию полиневритического синдрома

- Оценку, достаточны ли степень физических перегрузок, их характер и стаж работы в условиях их воздействия для развития профессиональной полиневропатии.

Предложена процедура обследования больных рассматриваемого профиля, включающая консультации врачей-специалистов, набор лабораторных и инструментальных методов исследований с разделением на выполняемые в обязательном порядке и по конкретным показаниям.

Ключевые слова: профессиональная полиневропатия, физические перегрузки, стандарт обследования, дифференциальная диагностика

Examination algorithm of patients, suspected of having occupational polyneuropathy induced by prevailing physical overload exposure, in occupational pathology centers and departments is discussed. The examination must be integrated and has to include the following:

- Differential diagnostics of polyneuritic syndrome from other neurologic disturbances with similar clinical symptoms

- Screening-out of other factors which can result in polyneuritic syndrome development, but are not job-related

- The assessment of whether physical overload degree, overload character and employment duration in certain working conditions can cause occupational polyneuropathy development.

A medical examination course of the above-mentioned patients including medical specialist opinions, battery of laboratory tests and instrumental techniques, classifying obligatory and particular indication-based ones is suggested.

Key words: occupational polyneuropathy, physical overloads, medical examination standard, differential diagnosis

По состоянию на 2014 год удельный вес профессиональных полиневропатий (ПП) и мононевропатий, вызванных физическими перегрузками, в целом по Российской Федерации в структуре профессиональной заболеваемости группы работников, занятых в условиях воздействия физических перегрузок класса 3.2, составлял 56,7% [12]. Диагностика столь распространенных профессиональных заболеваний до сих пор связана с рядом сложностей, так как ПП не имеют каких-либо уникальных клинических, лабораторных и иных признаков. Указанное обстоятельство требует обоснования и соблюдения специальной схемы обследования больных, которая позволила бы свести к минимуму риск диагностических ошибок при проведении экспертизы связи заболевания с профессией. Между тем, монографии с подробными рекомендациями по диагностике ПП изданы более чем 30 лет назад [2, 3, 8]. В относительно недавно вышедших национальных руководствах по профессиональной патологии [11] и неврологии [10] вся информация о ПП от воздействия физических перегрузок занимает не более 1 страницы. Ни в одном из действующих нормативных актов нет конкретных указаний по специфике экспертизы связи заболевания с профессией у больных с ПП.

В связи с этим, нами на основании обобщения рекомендаций научной и методической медицинской литературы, а также собственного опыта работы, предложена схема обследования больного с подозрением на ПП верхних конечностей, вызванную воздействием физических перегрузок. Она включает в себя следующие этапы экспертно-диагностической работы:

1) Клиническое и инструментальное обоснование наличия у больного полиневритического синдрома, который следует отличать от других неврологических расстройств, сопровождающимися болями и онемениями в руках.

2) После достоверного определения наличия у больного полиневопатии верхних конечностей проводится установление причины данного заболевания, в ходе которого:

А) Исключаются другие, не связанные с работой, факторы, которые могли бы вызвать развитие полиневритических расстройств.

Б) Оцениваются, достаточны ли степень физических перегрузок, их характер и стаж работы в условиях их воздействия для развития ПП.

В ходе первого этапа дифференциальная диагностика полиневропатий проводится с другими заболеваниями, которые могут вызывать боли и онемение, расстройство чувствительности в руках, первую очередь, с корешковыми поражениями при шейно-плечевой радикулопатии и компрессионными мононевропатиями серединного, лучевого и локтевого нервов. Корешковые расстройства отличаются от полиневритических иным типом нарушений чувствительности (по корешковому типу, а не по полиневритическому), наличием анизорефлексии в зонах пораженных корешков. При компрессионных мононевропатиях расстройства чувствительности определяются только в зоне пораженного нерва. Характер поражения (полиневритический или мононевропатия) может быть верифицирован и с помощью стимуляционной электронейромиографии (ЭНМГ). Диагностика радикулопатии шейного уровня проводится, в основном, по клинической симптоматике, но и в отношении её верификации ЭНМГ-исследование может дать дополнительные аргументы в виде изменения амплитуды F-волн в зоне плечевого сплетения.

Следует учитывать возможность и случаев смешанных неврологических нарушений, когда полиневритические расстройства формируются вместе с корешковыми, или когда у больного с полиневропатией отмечается преимущественное поражение какого-то одного нерва.

Далее, после верификации синдрома полиневропатии следует исключить другие (по отношению к условиям труда заболевшего) причины, которые могли бы привести к развитию полиневритического синдрома. Наиболее часто выделяют следующие виды непрофессиональных полинейропатий [4, 5, 7, 9, 10]:

2) Метаболические: уремическая, печеночная, амилоидная.

3) Эндокринные: диабетическая, гипотиреоидная, гипертиреоидная.

5) Инфекционно-аллергические: дифтерийная, при лепре, СПИДе и т.д., а также полиневропатии, развившиеся как осложнение после вакцинации

6) Системные: при системной красной волчанке, узелковом периартериите, склеродермии.

8) Не исключено формирование полиневропатий после выраженных отморожений рук.

Критериями, позволяющими отдифференцировать воспалительные идиопатические полиневропатии (например, синдром Гийена Баре, острую идиопатическую сенсорную полиневропатию) от профессиональных, являются такие признаки, как: 1) острое начало; 2) поражение как верхних, так и нижних конечностей с формированием двигательных нарушений вплоть до прогрессирующего вялого паралича, 3) волнообразное течение с возможностью достаточно быстрого регресса клинической симптоматики. В то время как, ПП от воздействия физических перегрузок развиваются только на руках, годами постепенно прогрессируют по мере продолжения больным тяжелых работ.

У соматически отягощенных больных следует учитывать возможность развития метаболических полиневропатий, которые возникают на фоне хронической почечной недостаточности, в ряде случаев у больных с декомпенсированной хронической обструктивной болезнью лёгких, при ряде заболеваний желудочно-кишечного тракта (неспецифический язвенный колит, хронический панкреатит) из-за нарушения всасывания витаминов. При такого рода терапевтических заболеваниях неврологические расстройства не являются первыми симптомами соматической патологии, а возникают на фоне её декомпенсированного течения. Для верификации метаболических полиневропатий кроме анализа анамнеза показано проведения ряда биохимических исследований: определение билирубина, активности трансаминаз, мочевина и креатинина в сыворотке крови. На хронические заболевания почек могут указывать также и изменения в анализах мочи.

Наиболее часто встречающимся случаем непрофессиональной полиневропатии, вызванной эндокринными расстройствами, является диабетическая полиневропатия [5, 10]. При этой патологии двигательные и чувствительные нарушения формируются как на руках, так и на ногах, причем, на руках они всегда выражены слабее. Полиневропатии при гипотереозе и тиреотоксикозе также отмечаются на верхних и нижних конечностях, выражены обычно умеренно, отчетливо регрессируют при коррекции расстройств гормональной регуляции.

Наиболее типичные виды токсических полиневропатий, не связанных с трудовой деятельностью заболевших – это алкогольная и ятрогенная[1]. Из общих признаков токсических полиневропатий могут быть выделены следующие: при этой патологии вегетативная симптоматика не выражена, отмечается относительно ранее развитие нарушений двигательных функций и снижения тактильной чувствительности, всегда поражаются и верхние, и нижние конечности. При прекращении больным приема спиртных напитков или нейротоксических медикаментов и регулярном лечении отмечается отчетливая положительная динамика в течение заболевания.

Полиневропатии при коллагенозах и васкулитах появляются, как правило, уже на фоне отчетливой симптоматики коллагеноза. Они проявляются не только сенсорными, но и сенсомоторными нарушениями, расстройствами поверхностной и глубокой чувствительности, что позволяет отличить их от ПП.

И, наконец, паранеопластические полиневропатии развиваются на фоне основного онкологического заболевания, обычно имеют подострое течение с развитием выраженных неврологических нарушений, после успешного лечения по поводу новообразования такого рода полиневропатии регрессируют.

Таким образом, обследование больных с предположительным диагнозом ПП для исключения диагностических ошибок должно быть комплексным и включать кроме осмотра невролога, обязательно также и консультации, хирурга, терапевта. По показаниям могут быть необходимы консультации ревматолога для исключения коллагенозов, эндокринолога для исключения сахарного диабета и заболеваний щитовидной железы, нарколога для исключения алкоголизма и наркомании, сосудистого хирурга при подозрении на облитерирующие поражения магистральных сосудов.

При первичном обследовании всем больным для исключения общих заболеваний, которые могли стать причиной развития полиневритических расстройств, целесообразно выполнять следующие лабораторные и инструментальные исследования:

- клинический анализ крови, общий анализ мочи

- биохимические исследования с определением в крови уровня глюкозы, билирубина, активности трансаминаз, а также С-реактивного белка (СРБ).

В ходе обследования больного для верификации наличия полиневритического синдрома и определения степени его выраженности проводятся:

· Стимуляционная ЭНМГ с оценкой состояния моторных и сенсорных волокон срединного и локтевого нервов рук

· Динамометрия, определение вибрационной чувствительности (для больных, работавших в периодическим контакте с вибрацией),

По показаниям выполняются такие исследования, как:

- Определение в крови уровня гормонов щитовидной железы, ревматоидного фактора

- Ультразвуковое сканирование сосудов конечностей с цветным картированием зон исследования

- Рентгенография позвоночника при симптоматике вероятного наличия вертеброгенных радикулопатий шейного уроня

Этиологическая связь вегетативно-сенсорных полиневропатий с профессиональной деятельностью устанавливается у пациентов, имеющих длительный стаж работы в условиях физических перегрузок рук и при отсутствии других, не связанных с работой факторов, которые могли бы вызвать полиневритический синдром. Для развития ПП наиболее значимы такие моменты, как длительный (от 5-7 лет) стаж работы в условиях превышения гигиенических нормативов по числу стереотипных рабочих движений рук и статической нагрузке. Негативное влияние физических перегрузок отягощается периодическим воздействием охлаждающего микроклимата, локальной вибрации, микротравматизацией кистей.

Следует иметь в виду возможность развития ПП не только от воздействия физических перегрузок, но также и от других вредных производственных факторов. Так, некоторые профессиональные интоксикации (ртутная, марганцевая, органическими растворителями, свинцом, фосфорорганические соединения) сопровождающиеся развитием полиневропатий. При этом полиневритические расстройства не являются главными симптомами заболевания. Вегетативно-сенсорная полиневропатия верхних конечностей в клинике профессиональных заболеваний весьма часто встречается, как синдром вибрационной болезни. Как обособленный вид ПП может трактоваться полиневропатия от длительного переохлаждении рук. Во всех этих случаях решающую роль в установлении вредного производственного фактора, вызвавшего развитие полиневритического синдрома, играют сведения санитарно-гигиенической характеристики условий труда больного.

При обследовании больных с подозрением на ПП следует учитывать также и следующее:

1. По нашим данным, не менее чем у 50% больных с ПП наряду с ними выявляются и другие проявления профпатологии, в том числе, других систем и органов (дыхательной, опорно-двигательного аппарата, органа слуха).

2. Подавляющее большинство больных с впервые установленным диагнозом ПП подлежат направлению на освидетельствование бюро МСЭ.

И в силу этих обстоятельств обследование больных должно носить комплексный характер, к нему должны привлекаться не только невролог, но и терапевт, хирург, офтальмолог, оториноларинголог, дерматолог, гинеколог (для женщин).

По нашему мнению, сразу же после установления связи заболевания с профессией у больных с ПП должен быть решен и вопрос об их дальнейшей профессиональной пригодности, так как в случае продолжения ими работы в прежних условиях вся дальнейшая медицинская реабилитация оказывается малоэффективной [6]. К сожалению, произошедшие в 2012 г. в нормативной базе профессиональной патологии изменения привели к ситуации, когда больного с умеренно выраженной ПП можно годами признавать годным по состоянию здоровья для работы в условиях физических перегрузок [1]. Такая логическая неувязка должна быть устранена как можно скорее.

Схема обследования больного с подозрением на ПП от преимущественного воздействия физических перегрузок должна включать себя комплексное обследование больного, направленное на проведение дифференциальной диагностики полиневропатии с другими неврологическими заболеваниями со сходной симптоматикой, исключение других (не связанных с трудовой деятельностью) причин развития полиневропатии, оценку «достаточности» для развития ПП стажа работы в условиях воздействия физических перегрузок и других вредных производственных факторов, также и их интенсивности.

При обследовании больного с ПП в отделениях профессиональной патологии следует решать не только вопросы о связи заболевания с профессией, но и о дальнейшей профессиональной пригодности больного.

1. Бойко И.В., Логинова Н.Н., Владимирова О.Н.// / Главный врач: хозяйство и право. 2012. № 6. С. 31-38.

2. Грацианская Л.Н., Фролова М.А., Юркевич А.Я. Социально-трудовая и медицинская реабилитация больных профессиональными заболеваниями. Л. Медицина, 1978. – 127 с.

3. Дрогичина Э.А. Профессиональные болезни нервной системы – Л. «Медицина», 1968. – 272 с.

4. Курушина О.В., Барулин А.Е. // Русский медицинский журнал. 2013. № 36. С. 1843.

5. Левин О.С. Полиневропатии. Клиническое руководство. М.: «Медицинское информационное агентство». – 2005. – 496 с.

6. Логинова Н.Н., Бойко И.В. и др. // Профилактическая и клиническая медицина. 2011. № 3. С. 288-291

7. Лукьянчиков В.С. // Русский медицинский журнал. 2015. № 10. Т. 23. С. 542.

8. Мазунина Г.Н. Профессиональные заболевания периферических нервов и мышц рук. – Л. Медицина. 1969. – 124 с.

9. Морозова О.Г. // Внутренняя медицина. 2007. № 4 (4). С. 37–39.

10. Неврология. Национальное руководство/ под. ред. Е.И. Гусева. - М., Гоэтар-Медиа, 2009. – 1000 с.

11. Профессиональная патология. Национальное руководство/ под ред. Н.Ф. Измерова, - М., Гоэтар-Медиа, 2011. – 777 с.

12. Профессиональные заболевания и их распределение по классам условий труда в Российской Федерации в 2014 году: Информационный сборник статистических материалов. /М.: ФБУЗ ФЦГиЭ Роспотребнадзора, 2015.

Бойко Иван Васильевич, доктор медицинских наук, профессор кафедры медицины труда ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И.Мечникова», г. Санкт-Петербург.

Логинова Наталья Николаевна – зав. отделением профпатологии ФБУН «СЗНЦ гигиены и общественного здоровья»

Ivan Boiko, MD, Professor, Department of Occupational Medicine of Northwestern State Medical University named after II Mechnikov, St. Petersburg.

Natalia N.Loginova, chief of Occupational Pathology Department, North-West Public Health Research Center, Saint-Petersburg

Переписку вести с Бойко Иваном Васильевичем по адресу: 195299, Санкт-Петербург, Киришская улица, дом 7, кв. 69. Дом. телефон – (812)-532-66-79, рабочий – (812)-303-50-00, доб. 5503.

[1] Известно более 20 групп лекарственных препаратов, среди побочных эффектов которых описано развитие полиневропатии.