Проблемы экспертизы трудоспособности больных со снижением слуха

Бойко И.В¹., профессор кафедры медицины труда

 Андреенко О.Н²., и.о. главного врача

Логинова Н.Н²., зав. отделением профпатологии

ФБГОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И.Мечникова» Министерства здравоохранения РФ¹

ФБУН «СЗНЦ гигиены и общественного здоровья» ²

Доклад на Всероссийской конференции с международным участием «Профилактическая медицина 2016», Санкт-Петербург, 15-16 ноября

Опубликован в сборнике: Материалы Всероссийской конференции с международным участием «Профилактическая медицина 2016», Санкт-Петербург, 15-16 ноября 2016 часть 1. - СПб.: 2016. – С. 85 - 92.

Актуальность. Традиционно в нашей стране существовали ограничения для допуска больных со сниженным слухом на работы, связанные с воздействием шума, вибрации и ряда других вредных производственных факторов (ВПФ), а также на  довольно широкий перечень опасных работ (на высоте, подземные, связанные с действующими электроустановками, вождение транспортных средств). За последние несколько лет отмечается отчетливая тенденция к реформированию нормативной базы профпатологии, направленная на либерализацию подходов к возможности допуска глухонемых и близких к ним по состоянию слуха больных на большинство вредных и опасных работ. При понятной остроте возможных последствий такого рода реформирования предложенные нововведения, к сожалению, не имели на научного обоснования в плане расчета риска повреждения здоровья у такого рода больных после их допуска к вредным и опасным работам, но даже не проводился несложный логический анализ на предмет отсутствия формальных противоречий в предлагаемых и уже утвержденных нововведениях. В сложившейся ситуации авторы считают уместным провести хотя бы логический анализ проводимых реформ для оценки их целесообразности.

Цели исследования: Определить наличие возможных позитивных и негативных эффектов от  уже предложенных и предлагаемых изменений в нормативно-правовой базе профпатологии в отношении экспертизы профессиональной пригодности больных со сниженным слухом.

Задача исследования: Получить логически обоснованное заключение о целесообразности или нецелесообразности уже предложенных и предлагаемых изменений упомянутых нормативно-правовых документов.

Материалы и методы. Обсуждая проблемы допуска глухонемых на вредные и опасные работы, хотелось бы иметь адекватную статистику о том, сколько же в нашей стране такого рода больных, и есть ли у них проблемы с трудоустройством, насколько остра проблема дефицита кадров на вредных и опасных работах, куда предлагают широко допускать глухонемых? К сожалению, такого рода данных найти не удалось. Поэтому в основном приходиться опираться на личный опыт работы и логический анализ предлагаемых и уже предложенных нововведений на предмет их соответствия здравому смыслу и логике врачебного мышления.

Полученные результаты. Вопрос о допуске глухонемых больных на вредные и опасные работы поднят не впервые, он имеет историю, уходящую в далекое прошлое. Лет 40 (может, и более, назад) ещё во времена социализма был модный тезис, что в СССР не только нет безработицы, но существует и обратное явление – дефицит рабочих рук. В связи с этим было принято постановление Совета Министров СССР и ВЦСПС, которое разрешало допуск глухонемых на шумоопасные работы. Видимо, под обоснованием, что человек не может потерять того, чего у него и так нет. Текст или хотя бы формальные исходящие данные этого документа нам не удалось найти.

В развитие этого постановления на активно и много работающих машиностроительных предприятиях Ленинграда (особенно, на Балтийском заводе) были трудоустроены сотни глухонемых рабочих. В связи с этим на этих  заводах существовали даже филиалы общества глухонемых. В основном, такого рода контингент осваивал профессии судосборщиков, судовых рубщиков, обрубщиков, формовщиков, то есть, деятельность, в которой кроме интенсивного шума большую часть рабочего дня действовали и такие  ВПФ, как вибрация, физические перегрузки, высокая запыленность.

Формально, все было, с одной стороны, очень логично и перспективно. Глухонемой (обычно, инвалид с детства) осваивал квалифицированную профессию с заработком не ниже среднего. На деле с  точки зрения профпатологов все было гораздо хуже. В период, когда промышленность Ленинграда и Петербурга во времена 90-х годов прошлого века  работала хотя бы относительно интенсивно, в поликлинике Лен. НИИ гигиены труда и профзаболеваний (теперь ФБУН  Северо-Западный научный центр гигиены и общественного здоровья) эти глухонемые уже стажированные рабочие ходили группами в сопровождении сурдопереводчиц. Попадали они с закономерными признаками чаще не одного, а уже нескольких профессиональных заболеваний (ПЗ). Шумовая тугоухость у них, понятно, не возникала, но формировались вибрационная болезнь (или полиневропатия от комплекса ВПФ), радикулопатии, миофиброзы, пылевые бронхиты.

В итоге, при стаже примерно от 15 лет квалифицированные рабочие меняли причину инвалидности с формулировки «инвалид с детства» на «инвалид по ПЗ», и начинали пожизненно получать от работодателя (до 2000 г.), а теперь от ФСС немалые  денежные выплаты (проценты утраты трудоспособности по комплексу профессиональной патологии составляли обычно от 30 до 50% заработной платы, которая у активно работающих судостроителей была не ниже средней по промышленности). В связи с потерей возможности трудиться в прежней квалифицированной профессии и получением как бы практически пожизненной ренты такой контингент далее больше не работал. Осваивать ещё одну профессию заново уже не позволяли малоперспективный для обучения возраст (плюс, проблемы со слухом!) и отсутствие экономического стимула, так как при успешном освоении новой квалифицированной профессии при очередном переосвидетельствовании бюро МСЭ (ранее ВТЭК) снижало проценты утраты и более не определяло инвалидность.

Резюмируя, приходится сделать вывод, что стратегия «реабилитации» глухонемых путем их определения на шумоопасные работы при оценке на многолетнюю перспективу была изначально  некорректной и в массовом порядке переводила инвалидов с детства в категорию «инвалид по ПЗ», причем после формирования у работника ПЗ существенно увеличивала расходы государства на социальную поддержку инвалидов, так как выплаты инвалиду по ПЗ, имеющему хотя бы 30-40% утраты профессиональной трудоспособности существенно выше, чем пенсия инвалида с детства. В этом смысле следует учитывать, что при нынешней ситуации деньги ФСС – это внебюджетные средства государства, а в социалистическом прошлом выплаты из бюджета госпредприятий прямо опустошали госбюджет.

 С нашей точки зрения подходы к реабилитации глухонемых т близким к ним по состоянию слуха больных должны строится на следующих принципах:

1.                   Реабилитировать людей с ограниченными возможностями (в том числе, и слабослышащих и глухонемых) надо. Лучшим путем реабилитации является освоение профессий квалифицированного труда с достойным заработком.

2.                   Но, в предлагаемых профессиях не должен быть заложен существенный риск развития ПЗ или несчастного случая на производстве с исходом в трудовое увечье. На деле, профессий, где шум является единственным ВПФ, практически нет. В подавляющем большинстве случаев освоение профессий, связанных с воздействием  нескольких  вредных и опасных факторов, приведет людей с ограниченными возможностями в ситуацию, где есть реальный риск навсегда потерять здоровье и профессиональную пригодность вследствие ПЗ или трудового увечья.

3.                   Поэтому  мы считаем обоснованным альтернативный по отношению к внедряемым нововведениям тезис: не следует допускать людей с уже ограниченными возможностями (в том числе и слабо слышащих) вообще на любые работы с реальным риском развития ПЗ или получения травмы на производстве (трудовое увечье), в том числе и на подавляющее большинство шумоопасных работ.

Теперь  проведем логический анализ уже проведенных изменений в нормативно-правовой базе профессиональной патологии. Приказ 302н Минздравсоцразвития России от 12 апреля 2011г. №302н «Об утверждении перечней вредных и (или) опасных производственных факторов и работ, при выполнении которых проводятся обязательные предварительные и периодические медицинские осмотры (обследования), и Порядка проведения обязательных предварительных и периодических медицинских осмотров (обследований) работников, занятых на тяжелых работах и на работах с вредными и (или) опасными условиями труда» (далее - приказ №302н) уже был  изменен приказом Минздрава № 801н (в «Консультанте +» он уже дан сплошным текстом с примечанием, что текст в редакции приказов 801н и др.), то речь пойдет об изменении именно приказа 302н от позиций ныне действующей редакции.

По ныне действующей редакции приказа 302 имеем следующие формулировки противопоказаний для допуска к шумоопасным работам на предварительном медицинском осмотре: «Стойкие (3 месяца и более) нарушения слуха…». При формальном истолковании этого указания больного с выраженным снижением слуха следует допустить на шумоопасные работы, если расстройство слуха возникло остро менее чем за 3 месяца до медицинского осмотра, при этом соображения врача о прогнозе болезни и перспективе компенсации (выздоровления) не важны!

Чтобы избежать такого абсурда в реальной жизни слова «Стойкие (3 месяца и более)» нужно вообще убрать, а в положении об общих правилах проведения медицинских осмотров уместно указание, что при острых заболеваниях с расстройством функций, значимых для работы под воздействием указанных в направлении ВПФ, вопросы годности (негодности) к работе не решаются до определившегося исхода острого заболевания.

Теперь об адекватности противопоказаний на периодических медицинских осмотрах. По тексту приказа вопрос о допуске решается на основании классификации количественных потерь слуха у работающих в условиях воздействия шума и вибрации. Уместно указание о том, что же классификацию надо использовать? (Есть ГОСТ ещё от 1978 г, на его основе созданы классификации В.Е. Остапкович и А.В. Брофман, В.Е. Остапкович и В.Б. Панковой,  вышли методические рекомендации  Минздрава с  так называемой гармонизированной классификацией). С нашей точки зрения   – следует указать, что по классификации Остапкович В.Е. и Панковой В.Б., 1996 год.

Далее, по содержанию противопоказаний. При 1 ст. тугоухости противопоказания определяются при наличии отрицательной динамики в течение года. Какие именно критерии следует использовать для достоверного определения этой отрицательной динамики? С нашей точки зрения, учитывая совокупность погрешностей, заложенных в аудиометрию (хотя бы, с учетом того, что пациент может быть в разные периоды времени проявлять разную степень внимания и рассеянности), уверенно говорить и прогрессировании тугоухости можно при приросте порога восприятия примерно на 10 дБ, то есть уже при переходе от 1 ст. ко II ст.

 В тексте приказа 302н об этом ничего не сказано, тем самым допускается широкое поле для волюнтаризма с предрасполагающими обстоятельствами к коррупции. Довольно зыбкий критерий и трактовка временного периода - «в течение года». От какого дня и до какого момента считать год? Что делать, если медосмотры реально шли с периодом в 2-3 года?  В связи с этим представляется уместным предложение:  вернуть более обоснованный первоначальный вариант противопоказаний, как было ещё в изданной ещё в Москве в 1982 г. монографии В.Е. Остапкович и А.В. Брофман «Профессиональные заболевания ЛОР-органов»: при тугоухости 1 ст. допускается продолжение работы, при тугоухости II ст. – вопрос решается по ряду критериев (см. ниже).

Рассмотрим далее имеющиеся противопоказания уже по отношению ко II ст. потери слуха: «При наличии отрицательной динамики в течение года». В связи с ранее изложенным, опять напрашивается вопрос о критериях отрицательной динамики. Как это надо понимать: как переход к III ст. тугоухости или достоверное ухудшение звуковосприятия на несколько дециБел ещё в рамках II стадии? И здесь в отношении критерия установления факта отрицательной динамики оказывается допустимым произвольное истолкование.

Далее, при наличии П ст. противопоказания к продолжению шумоопасных работ устанавливаются при наличии сопутствующей патологии такой как:

·                     «Заболевания ЦНС». Вызывает недоумение отсутствие каких-либо пояснений по диагнозам и характеру течения заболеваний.

·                     «Вертебро-базиллярная недостаточность». Используя заложенные в приказе 302н методы исследования, её выявить невозможно. Для доказательства нужны хотя бы  реоэнцефалография, лучше доплер или дуплекс, но по упомянутому приказу они не проводятся.

·                     «ИБС». Опять вызывает недоумение, какие же именно проявления ИБС (с учётом тяжести и прогноза следует расценить как противопоказание).

·                     «Язвенная болезнь желудка или 12-перстной кишки в стадии обострения». Откровенная методологически неудачная формулировка. Если болезнь в стадии обострения, то решать вопрос о профпригодности больного, очевидно, решать не следует вообще. Его уместно решать после определившегося результата лечения на основании достигнутого уровня компенсации.

 С нашей точки зрения, противопоказания уместно изложить  следующим образом. При тугоухости П ст. противопоказания определяются:

- У относительно молодых работников (возраст ориентировочно до 40 лет, стаж менее 10 лет) по факту установления П ст. ПЗ, так как есть риск быстрого прогрессирования ПЗ при его развитии на фоне исходно низкой резистентности к шуму.

- У стажированных пожилых работников (возраст ориентировочно более 40 лет, стаж не менее 10 лет) при прогрессировании тугоухости не менее, чем на 5 дБ с момента определения П ст. этого ПЗ. (Здесь обычно картина развития ПЗ на фоне достаточной резистентности к шуму и быстрого прогрессирования с угрозой Ш ст. нет).

- При наличии на фоне П ст. тугоухости заболеваний ЦНС,  желудочно-кишечного тракта и сердечнососудистой системы с тенденцией к декомпенсированному течению.

Далее, относительно профессиональной пригодности больных с III ст. тугоухости в действующей редакции приказа 302н ничего конкретного не сказано.  Возникает возможность двойного толкования: то ли III ст. тугоухости не является противопоказанием, так как явно не указана среди противопоказаний, то ли логическим путем следует сделать заключение, что она является противопоказанием, так как может возникать только из II ст. путем её прогрессирования.

Чтобы таких логических коллизий не было, представляется уместным вернуть ранее существовавшую формулировку противопоказаний: при III ст. тугоухости продолжение работы в условиях шума противопоказано независимо от всех возможных обстоятельств (Уже есть ощутимый риск появления нуждаемости в слуховом аппарате, то есть формирования значимой социальной декомпенсации).

К сожалению, логические неувязки с вопросами о допуске к работам, возникают и у работающих в условиях производственного травматизма. По тексту того же приказа 303н (Приложение 2,  п..1  и  п. 10 – работы на высоте и работы на механическом оборудовании) находим опять логическое противоречие. Идеология действующей редакции, с одной стороны, устанавливает противопоказания для допуска на такие при восприятии шёпотной речи менее 3 метров, с другой стороны, разрешает допуск к работам больным с куда более выраженной потерей слуха (III – IV ст. по классификации ВОЗ) при наличии у больного профессионального обучения безопасным методам ведения работ. Никакой логики здесь нет. Если больного с полной глухотой или IV ст. тугоухости по классификации ВОЗ можно обучить безопасно работать на высоте или на станке, то почему это невозможно у больного с восприятием шепотной речи, например, в 2 метра на оба уха?

 Здесь логичнее сделать вывод, что  рассматриваемый вопрос скорее не медицинский, а проблема сводится к выбору тактики обучения работника со стороны службы  охраны труда. Если человека можно обучить безопасной технике работ на высоте или на механическом оборудовании независимо от степени потери слуха, то на основании степени снижения слуха надо решать вопрос не о противопоказаниях к работам, а о необходимости некоего специального дополнительного обучения технике  выполнения таких работ. При этом больные с более сохранным слухом не должны быть ущемлены по сравнению с больными с меньшей степенью сохранности звуковосприятия.

Следует учитывать и тот факт, что с 1996 по 2012 гг. вообще не было никаких медицинских противопоказаний для приема на работы на механическом оборудовании, так как медицинские осмотры по этому фактору вообще не были предусмотрены действовавшими тогда приказами министерства здравоохранения. Вследствие указанных обстоятельств за приведенный 16 летний период на такого рода работы принимали даже  больных с ощутимым снижением слуха. Теперь плохослышащим работникам (шёпотная речь менее 3 метров, но ещё не IV ст. по ВОЗ) надо на формальном основании определять противопоказание, хотя человек, этак более 10 отработал без травм. Здесь была бы уместна ссылка, что уже ранее принятые работники со стойким снижением слуха, уже работающие много лет без травм, могут быть оставлены на прежней работе либо по факту длительного стажа работы без  несчастных случаев, либо после дополнительного обучения по  технике безопасности (которое, очевидно, по смыслу приказа 302н предлагается для глухонемых).

Вызывает немало безответных вопросов и полное отсутствие методики обоснования критической величины остроты слуха, при которой ещё возможен допуск к работам, например, почему для допуска к большинству опасных работ установлен критерий восприятия шёпотной речи именно в 3 метра, почему для вождения автомобиля – критический величиной является уже восприятия разговорной речи с 3 метров? Возникает трудно объяснимая двойственность, когда больному с восприятием шёпотной речи в 2 метра на оба уха уже нельзя работать электриком, но водить грузовой автомобиль ему можно, пока сохраняется восприятие разговорной речи не менее 3 метров. Хотя последствия несчастного случая при аварии с  участием грузовика, очевидно, гораздо тяжелее, чем электротравма одного отдельно взятого электрика.

К сожалению, традиционно нет никаких комментариев и в отношении того, возможен ли допуск плохослышащих работников хотя бы на некоторые опасные работы при условии использования ими слуховых аппаратов? Если идея выполнения верхолазных работ с использованием слуховых аппаратов вызывает ощутимые опасения (аппарат можно потерять при энергичной работе на высоте), то возможность работы электриком со слуховым аппаратом выглядит вполне логичной, раз уж электрику с аномалиями рефракции разрешено работать в очках.

Нам не удалось найти основанного на материалах современных исследований обоснования установленных в экспертизе профессиональной пригодности критериев остроты слуха. От сурдологов с большим стажем работы в профпатологии нам удалось получить лишь ответы, что эти  подходы традиционно переходили из одного приказа министерства здравоохранения в другой, а критерий восприятия разговорной речи с 3-х метров относится к перспективе социальной адаптации или дезадаптации плохо слышащего человека. Единственной известной нам попыткой критического осмысления положений действующего приказа 302н была ревизия показаний к проведению тональной аудиометрии и замены её на определение восприятия шёпотной речи с целью уменьшения стоимости процедуры медицинских осмотров.

Представлялось бы уместным и логичным провести на тренажерах экспериментальные исследования по научной оценке риска возникновения аварийных ситуаций в типичных профессиях современного производства и на  распространённых моделях широко эксплуатируемых автомобилей. Полученная таким образом величина уже неприемлимого риска аварии или несчастного случая и были бы научно обоснованным критерием допуска по остроте слуха на те или иные работы. Однако, нам не удалось найти какие-либо данные о том, что такие исследования проводились или, хотя бы, планируются к проведению.

Выводы. Вопросы допуска больных с расстройствами слуха на вредные и опасные работы изобилуют методологическими изъянами. Нужна радикальная переделка  нормативных актов по экспертизе профессиональной пригодности, чтобы для начала  хотя бы для привести их в соответствие со здравым смыслом и логикой врачебного мышления. Затем  должна быть решена и более сложная задача: дать научное обоснование степени профессионального риска (и в плане риска здоровья работника, и в плане риска травматизма) при выполнении различного вида работ в условиях воздействия шума и комплекса опасных факторов производственной среды. И исходя результатов из такого рода исследований должны быть установлены критерии допуска к работам, связанных с риском возникновения расстройств здоровья и аварийных ситуаций.