Карулина О.А.
Бойко И.В
Методология
экспертизы профессиональной пригодности: проблемы и пути их решения
ГБОУ «Северо-Западный
государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова»
Препринт статьи, опубликованной в
журнале «Медицина труда и промышленная экология» - 2013. - №12. – с. 12 – 16.
Аннотация.
Статья посвящена
совершенствованию методологии экспертизы профессиональной пригодности
работников, занятых на работах во вредных и опасных условиях труда на основании
многолетнего опыта практической работы в области профессиональной патологии. В работе рассматриваются основные причины возникновения спорных
и конфликтных ситуаций при проведении экспертизы профессиональной пригодности и
возможные пути их решения в соответствие с современными принципами доказательной
медицины.
Ключевые слова: медицинские осмотры, противопоказание, экспертиза,
профессиональная пригодность, условия труда.
Boyko IV, Karulina OA
THE METODOLOGY OF THE EXPERTISE OF PROFESSIONAL SUITABILITY: PROBLEMS
AND SOLUTIONS.
Abstract.
The
article is devoted to improving the methodology of the expertise of professional
suitability of the workers engaged in
work in hazardous working conditions based on many years of practical
experience in the field of occupational diseases. The article examines the main
causes of disputes and conflicts in the determination of professional
suitability and possible solutions in line with modern principles of
evidence-based medicine.
Keywords: medical
check-ups, contraindication, expertise, professional fitness, working
conditions
Важнейшей задачей системы
предварительных и периодических медицинских осмотров (МО) является выявление
противопоказаний для допуска к работам, связанным с воздействием вредных и
опасных производственных факторов. На протяжении более 30 лет в области
экспертизы профессиональной пригодности работников регулярно возникают спорные
и конфликтные ситуации [1,3,4]. В одних случаях противопоказания для допуска к работам,
устанавливаемые действующими нормативным документами, с точки зрения авторов явно
не соответствуют положениям современной медицинской науки, а в других случаях,
наоборот, разрешен допуск к работам с теми заболеваниями, которые должны быть
квалифицированы, как противопоказания.
При постоянной
актуальности и остроте такого рода проблем методологическое обеспечение в этой
сфере экспертной области практически отсутствует. Развернутые научные
исследования по этой проблеме также не проводились. В связи с этим нами
предпринята попытка на основании многолетнего опыта работы в области
профессиональной патологии выявить основные причины возникновения спорных и
конфликтных ситуаций при проведении экспертизы профессиональной пригодности и
наметить пути их решения.
В первую очередь, авторам
представляется уместным рассмотреть историю рассматриваемой проблемы. В
действовавших в нашей стране в 70-80-х годах прошлого века приказах
Министерства здравоохранения (МЗ) СССР, регламентировавших проведение
предварительных и периодических МО, прямо указывалось, что медицинские
противопоказания должны жестко применяться лишь по отношению к вновь
поступающим на работу в условиях воздействия ВОПФ. Для тех, кто продолжает
работу в условиях их воздействия («старослужащих»), вопрос о наличии
противопоказаний решается индивидуально, то есть с учетом степени компенсации
заболевания, результатов проводившихся реабилитационных мероприятий.
Например, в приказе МЗ
СССР № 555 от 29.09.89 «О совершенствовании системы медицинских осмотров трудящихся
и водителей индивидуальных транспортных средств» (далее – Приказ №555) это
положение было сформулировано так: «При проведении периодических МО вопрос о
пригодности к работе трудящихся решается в каждом отдельном случае
индивидуально с учетом особенностей функционального состояния организма,
характера и выраженности патологического процесса, возраста трудящегося,
профессиональной подготовки, стажа работы, условий труда и др.». Поэтому
больного с перешедшим в стойкую ремиссию хроническим заболеванием можно было с безупречным
юридическим основанием оставить на прежней работе.
В действовавшем в течение
более 15 лет до 01.01.2012 приказе Министерства
здравоохранения РФ от 14.03.1996 №90 «О порядке проведения предварительных и
периодических осмотров работников и медицинских регламентах допуска к
профессии» (далее Приказ 90) принцип индивидуального подхода к «старослужащим» уже отсутствовал. Формальная логика данного
документа приводила к выводу о необходимости безусловного установления
заключения о негодности к работам с ВОПФ, если выявлено заболевание, пусть и не
прогрессирующее, компенсированное, но указанное как противопоказание для данных
условий труда. Например, пожилой гравер с хронической весьма умеренно
выраженной и не дающей обострений пояснично-крестцовой радикулопатией должен
был, безусловно, признан негодным к выполнению работ в свой профессии, так в
качестве противопоказаний для работ, связанных с физическими перегрузками, были
указаны любые хронические заболевания периферической нервной системы. Вполне
логичные доводы, что физические нагрузки
при работе гравера приходятся лишь на кисти и предплечья и поэтому никак не
могут отяготить течение компенсированной пояснично-крестцовой радикулопатии, не
должны были по логике Приказа 90 приниматься во внимание. Такая логика
проведения экспертизы профессиональной пригодности привела к негативной
практике массового сознательного сокрытия значительного количества начальных и
умеренно-выраженных заболеваний, в том числе и профессиональных, так как при доведении
до логического конца положений Приказа 90 очень скоро была бы создана ситуация,
когда на значительном количестве предприятий было бы попросту некому работать.
Во вступившим в силу с
января
С нашей точки зрения
первым недочетом действующего Приказа 302н является полное отсутствие четких
разъяснений, говорящих о том, на каком основании расстройство здоровья расценивается, как противопоказание
к работам в условиях воздействия ВОПФ. По сложившейся схеме проведения МО при
выявлении какого-либо расстройства здоровья врач, установивший диагноз, должен
определить, не является ли данное заболевание противопоказанием для работы с
теми вредными и опасными производственными факторами (ВОПФ), которые указаны в
направлении. Противопоказания
традиционно подразделяются на общие и дополнительные. При наличии
заболеваний, отнесенных к группе общих противопоказаний, допуск к любым работам
в контакте с ВОПФ, указанным в приложениях 1 и 2 Приказа 302н, противопоказан. При
выявлении дополнительных (по отношению к общим) противопоказаний
противопоказана работа только с теми ВОПФ, для которых эти дополнительные
противопоказания указаны. И здесь при сопоставлении формальных выводов,
сделанных на основании приказа 302н, с положениями, известными из медицинской
науки и практики, довольно часто возникает вывод чрезмерной строгости некоторых
ныне действующих как общих, так и дополнительных противопоказаний.
Стремясь унифицировать и
обновить нормативную базу по проведению МО, авторы приказа 302н включили в него
положения о МО не только работающих в
условиях воздействия ВОПФ, но и водителей транспортных средств, а также
так называемого «декретированного контингента». Однако, логика применения общих
противопоказаний, адекватных для сталеваров и горноспасателей, при этом была
механически перенесена и на водителей (в том числе не осуществляющих вождение в
качестве работы по найму) и на контингенты работников, проходящие МО лишь по
противоэпидемическим показаниям, что во многих случаях явно противоречит здравому
смыслу. Например, парикмахер или буфетчица с диагнозом «постинфарктный
кардиосклероз» должны быть признаны негодными к своей профессии, даже если
заявлены на медосмотр только как «декретированный контингент». Аналогично и
преподавателей образовательных учреждений всех видов придется признать
негодными для продолжения педагогической
работы после установления такого диагноза. Водитель с диагнозом «псориаз
универсальный» автоматически признается негодным к вождению. Крайне спорные
пункты из общих противопоказаний – это «врожденные пороки развития, деформации,
хромосомные аномалии со стойкими выраженными нарушениями функции органов и
систем и последствия повреждений центральной и периферической нервной системы,
внутренних органов, костно-мышечной системы и соединительной ткани от
воздействия внешних факторов (травмы, радиация, термическое, химическое и
другое воздействие и т.д.) с развитием необратимых изменений, вызвавших
нарушения функции органов и систем выраженной степени». Инвалиды детства или лица с
последствиями военных травм, трудовым увечьем
при таком подходе по форме не смогут работать практически никем: ни
юристом, ни программистом, ни преподавателем истории или философии, ни гравером
или слесарем (даже если работает сидя за верстаком), ни часовщиком, ни даже
машинисткой. Практически в любой
специальности будут выявлены либо показания для осмотра по какой-либо рубрике
приказа 302н: «декретированный» контингент (преподаватель), либо по вредным
условиям труда (нагрузки на кисти и пальцы, какие-либо вредные факторы вследствие
работы на компьютере). И к вождению автомобиля такие инвалиды тоже не будут
допущены, так как противопоказания для допуска к вождению и к вредным работам - общие. Хотя во многих
случаях для них автомобиль является
единственной реальной альтернативой костылям или коляске на мускульной тяге.
И в
отношении дополнительных противопоказаний для допуска к работам, связанных с
ВОПФ, нередко возникает проблема чрезмерной их строгости. Например, как
противопоказание для допуска к работам, связанным с физическими перегрузками,
указана вестибулопатия. Для грузчика, который носит тяжелые предметы по
лестнице, вестибулопатия будет явно мешать работе, может быть, приведет и к
травме. Но для гравера или шлифовщика художественного стекла, которые работают
сидя в удобном кресле (физические перегрузки у них приходятся на кисти и
предплечья), вестибулопатия совершенно не критична.
Любое варикозное расширение
вен нижних конечностей в приказе 302н безальтернативно трактуется как
противопоказание к любым физически тяжелым работам. Даже если эти работы, как в
вышеприведенном примере, выполняются в позе не «стоя», а «сидя». Такие
состояния, как дисплазии и лейкоплакии шейки матки, новообразования молочных
желез, мужских и женских половых органов явно нелогично механически указывать
как противопоказания для допуска к работе со всеми веществами, у которых в
приказе 302н указано возможное вредное
гонадотропное действие. Например, те же ртуть и оксид углерода никакого
отчетливого эффекта на вышеуказанную патологию не оказывают. Но, тем не менее,
по требованиям приказа 302н придется 60-летнего мужчину с аденомой
предстательной железы признать негодным в профессии кочегара, если для неё
поставят вредный фактор оксид углерода.
Приказ 302н по ряду позиций пытается смягчить
явно чрезмерную строгость понимаемых формально положений ранее действовавшего
приказа 90. Например, в ранее действовавшем приказе 90 были явно нелогичные
положения, согласно, которым любые хронические заболевания периферической
нервной системы рассматривались как противопоказания для допуска к любым
физически тяжелым работам, любые хронические заболевания дыхательной системы –
как противопоказания для допуска к работам, связанным с воздействием
промышленных аэрозолей. В приказе 302н сделана попытка смягчить эти
«драконовские» требования. Как противопоказание теперь расценивается не просто
факт наличия хронического заболевания, а его течение с числом обострений более
3-4 раз в год. Но привязка только к одному формальному критерию опять порождает
возможности явно нелепых решений. Например, больной, имевший за год один
больничный лист, но на 6 месяцев из-за вертеброгенной радикулопатии, должен
быть признан годным к работе грузчиком. А если больничных листов было 3-4, но
каждый по нескольку дней, то такого пациента следует признать негодным к
продолжению работы. Причем, и данные о числе обострений врачу, проводящему
МО, взять негде. Амбулаторную карту или выписку из неё работник на МО
предъявлять не обязан. А устно он может сильно лукавить, заняв позицию
диссимуляции из опасения потерять работу. Предложения обязать работника
приносить на МО выписку из амбулаторной карты не решат радикально указанную
проблему недостатка информации о здоровье работника. Во-первых, до сих пор не
преодолена упомянутая нами практика диссимуляции и сознательного сокрытия
многих хронических заболеваний, а, во-вторых, практически любому врачу-эксперту
хорошо известна очень частая недостоверность сведений амбулаторных карт. К
этому добавиться усугубление проблемы сознательного отказа работающего
населения от лечения по больничному листу, если его выдача будет расценена, как
противопоказание для продолжения работы.
Зато
в других случаях, даже при наличии очевидных противопоказаний к продолжению
работ во вредных условиях, их будет не установить. Демонстративными примером в
этом отношении являются некоторые профессиональные заболевания, для которых
течение с обострениями вообще не характерно [2]. К ним, например, относятся
полиневропатии от воздействия вибрации и физических перегрузок, пневмокониозы,
миофиброзы [8]. По формальной логике приказа 302н больного с умеренно
выраженным силикозом или вибрационной болезнью следует признавать годным к
продолжению работы в условиях воздействия вызвавших профессиональную патологию
ВОПФ вплоть до развития броских проявлений дыхательной недостаточности или
сенсо-моторной полиневропатии. Положение же об особом подходе к больным с
профессиональной патологии с целью их максимально раннего рационального
трудоустройства (это очевидная предпосылка для успеха профессиональной
реабилитации) в приказе 302н, увы, отсутствует.
Заметна и явная «нестыковка» противопоказаний для разных
ВОПФ. Например, для верхолазов, для работающих на механическом
оборудовании, на подземных работах критерий допуска – шепотная речь не менее
Последствия формального
вывода о наличии противопоказаний для допуска к работам с ВОПФ обычно весьма
драматичны для работника, в отношении которого они сделаны. При официальном
вынесении указанного заключения больной будет либо отстранен работодателем от
продолжения работы в прежней профессии без сохранения заработной платы, либо
работник по своему согласию и при наличии вакансии может быть переведен на
другую работу, не связанную с воздействием ВОПФ. Такой вариант развития событий
обычно связан с существенной потерей в заработке.
Трудовой кодекс допускает и крайне неблагоприятный для больного исход - увольнение
в связи с невозможностью трудоустройства (или отказом от трудоустройства) на
работы, выполнение которых не противопоказано больному по состоянию здоровья.
Каких-либо льгот или исключений даже для больных с подозрением на ПЗ в ТК не
установлено. Хотя по логике здравого смысла при умеренно выраженном и
компенсированном ПЗ вопрос о профпригодности было бы уместно решать только
после освидетельствования больного в профцентре.
Для выхода из
создавшегося положения было бы уместно указать, что, во-первых, экспертизу профпригодности следует проводить по смыслу, а не
чисто формально по принципу: нет в приказе противопоказаний – годен, есть
противопоказания – не годен. При экспертизе следует по сути дела задавать себе
вопрос: может ли течение данного заболевания, указанного как противопоказание,
как-то ощутимо ухудшиться при тех условиях труда, которые реально существуют
или будут существовать у пациента?
Во-вторых, надо четко обозначить разный порядок
применения общих и дополнительных противопоказаний для вновь поступающих на
вредные и опасные работы, и для старослужащих. На предварительном медицинском
осмотре противопоказания применяются жестко: если есть гипотетическая
возможность ухудшения течения выявленного заболевания при предполагаемых
условиях труда, выносится решение, что выполнение таких работ противопоказано.
В приказе 302н этот принцип явно прописан лишь для больных со снижением слуха,
которые работают в условиях воздействия акустического шума и инфразвука [6, 9].
Для продолжающих работать в условиях
воздействия ВОПФ обязательно оценивается прогноз течения заболевания при
продолжении работы в существующих условиях. Решение о наличии противопоказаний
должно приниматься, как правило, если только при динамическом наблюдении
отмечается декомпенсированное течение заболевания при очевидной неэффективности
лечебно-реабилитационных мероприятий, четко обозначаются признаки инвалидности.
Только тогда выносится решение о направлении больного на МСЭ, а после
определения инвалидности (или параллельно с этим) решение о наличии
противопоказаний для продолжения прежней работы [7].
Есть очень немного ситуаций, когда
больного целесообразно незамедлительно
перевести на работу, не связанную с воздействием ВОПФ:
1. Наличие у больного аллергических заболеваний, обостряющихся при
контакте с производственными аллергенами. В данном случае даже небольшое
промедление с трудоустройством может быть чревато выраженным и необратимым
прогрессированием болезни [5].
2. Течение заболевания с выраженным нарушением функций, тенденция к его
быстрому прогрессированию, в связи с чем больной нуждается в переводе на работу
в более благоприятные условия труда или даже в проведении амбулаторного или
даже стационарного лечения уже до решения вопроса о связи заболевания с
профессией.
3. Течение заболевания с выраженным нарушением функций, из-за чего
создается угроза несчастного случая на производстве.
В
остальных случаях больной с компенсированным заболеваниям вполне может в продолжить
работу в прежней профессии, по крайней мере в течение нескольких месяцев, когда
есть более реальный шанс подобрать ему адекватную работу, не связанную с
действием ВОПФ.
Было бы уместно защитить права больного, которого можно невдумчивым
механическим решением врачебной комиссии признать негодным к продолжению работы
и сделать безработным на всю оставшуюся жизнь, следующим образом. Установить,
что такое решение о наличии противопоказаний к продолжению работы, если больной
с ним не согласен, вступает в силу только после его утверждения профцентром. В
действующем приказе 302н положение, к сожалению, иное. Медицинское учреждение
имеет право само не решать вопрос о наличии противопоказаний к выполнению
работы, направив пациента с этим вопросом в профцентр. На практике руководители
профцентров нередко в неоднозначных ситуациях руководствуются больше здравым
смыслом, чем формальной логикой. Но термин «имеет право» направить в профцентр
вовсе не эквивалентно формулировке «обязано» направить.
Сохранена в приказе 302н и возможность коллизии, когда
старослужащий работник, признававшийся годным к продолжению работ по прежнему
месту работы, будучи уволенным, не сможет никуда устроиться, так как попадет в категорию
«вновь поступающий». Вот типичный пример. Продолжающий работать в условиях
воздействия шума судосборщик с весьма умеренной степенью непрогрессирующей
тугоухости уже много лет признается
годным к продолжению работы как старослужащий. Однако, судостроительное
предприятие обанкротилось, работник пытается
перейти на другое в совершенно аналогичную профессию, но его признают
негодным, как вновь поступающего. Для исключения таких коллизий «по форме
следует одно, по существу правильно другое» определить, что предварительный МО – это МО при ПЕРВОМ
поступлении на работу, связанную с данными ВОПФ. Все остальные МО при продолжении работы в тех же условиях,
даже при смене работодателя, предприятия – периодические.
С введением в действие
приказа 302н изменились и критерии для допуска к работам в контакте с
некоторыми ВОПФ. В некоторых случаях они стали логичнее. Например, нет больше
такого противопоказания, как сахарный диабет вообще в любых формах и вариантах
течения, как противопоказания вождения легкового автомобиля. Но в некоторых
случаях противопоказания ужесточились.
После более чем 15-летнего
перерыва реанимировался фактор «работа на механическом оборудовании». С 1988
года по такому фактору МО вообще не проводились, потому на такого рода работу
можно было попасть и с патологией слуха. Теперь при возобновлении МО и
появлении противопоказаний для допуска к таким работам придется признать
негодным ранее принятых работников, страдающих тугоухостью, пусть и проработавших
по многу лет без аварий и несчастных случаев.
Выводы:
В нормативных актах, регламентирующих
проведение экспертизы профессиональной пригодности, в течение длительного
времени сохраняется значительное количество логических неувязок.
Для их ликвидации необходим
комплексный пересмотр нормативной базы с возвратом к принципам проведения
данной экспертизы не по форме нормативного акта, а по существу логики
врачебного мышления и позиций современной медицинской науки.
Список литературы
1. Бойко И.В. Влияние
современной социально-экономической ситуации на проблемы этики и деонтологии в
профессиональной патологии//Терапевт. – 2012. – №8. – С. 56 – 60
2. Бойко И.В. Работа
терапевта с больными при выявлении признаков профессиональных
заболеваний//Терапевт.- 2011.- №7.- С. 12-15
3. Бойко И.В.,
Виноградова Е.В. Характеристика типичных нарушений прав больных, пострадавших
от профессиональных заболеваний и несчастных случаев на производстве//Главный
врач: Хозяйство и право. –2012. – № 1. – С. 45-51
4. Бойко И.В.,
Виноградова Е.В. Характеристика типичных нарушений прав больных, пострадавших
от профессиональных заболеваний и несчастных случаев на производстве//Главный
врач: Хозяйство и право. –2012. – № 2. – С. 27-33
5. Бойко И.В., Карулина
О.А., Шиманская Т.Г. Медицинская экспертиза у больных с профессиональной
бронхиальной астмой.// Терапевт. – 2011. – №7. – С. 45-48.
6. Бойко И.В., Карулина
О.А., Шиманская Т.Г. Пути оптимизации экспертизы профессиональной у больных со
снижением слуха.// Медицина труда и промышленная экология. – 2013. – №8. – С. 30-33.
7. Бойко И.В., Логинова Н.Н., Владимирова О.Н.,
Цикнасарова Н.Э. Особенности медицинской экспертизы и реабилитации у больных с
профессиональной вегетативно-сенсорной полиневропатией от воздействия
физических перегрузок.// Главный врач: Хозяйство и право. - 2012. - № 6.
- С. 31-38.
8. Профессиональные
заболевания// под ред. Н.Ф. Измерова. – М., Медицина, 1996. – в 2 томах. Т. 2.
– 480 с.
9. Илькаева К.Н.
Медико-социальные аспекты потери слуха в трудоспособном возрасте // Медицина
труда и промышленная экология. - 2009. - №12. - С 38 - 47.
Сведения об авторах
Бойко Иван Васильевич,
доктор медицинских наук, профессор кафедры медицины труда ГБОУ ВПО
«Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И.Мечникова»,
г. Санкт-Петербург.
Карулина Ольга
Анатольевна, кандидат медицинских наук, доцент кафедры медицины труда ГБОУ ВПО
«Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И.Мечникова»,
г. Санкт-Петербург.
191015, Cанкт-Петербург, ул. Кирочная, д. 41,
тел. (812) 3035000 доб. 5503, e-mail: medtrud@mail.ru
Ivan Boiko, MD, Professor, Department of Occupational Medicine of
Northwestern State Medical University named after II Mechnikov,
Karulina Olga, PhD, Associate
Professor, Department of Occupational Medicine of Northwestern State Medical
University named after II Mechnikov,
Назад:
<< На главную
<< Назад в каталог статей
Число посещений страницы