УДК 616-057

И.В. Бойко

Влияние современной социально-ЭКОНОМИЧЕСКОЙ ситуации на  проблемы этики и деонтологии в профессиональной патологии

ГБОУ ВПО  «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И.Мечникова»  Минздравсоцразвития России

Резюме:   Отмечено нарастание остроты проблем этики и деонтологии при работе врача в области профессиональной патологии. Главными причинами этого являются низкий уровень жизни   работающего населения и пенсионеров, недостаточное материальное обеспечение профцентров, недоработанная нормативно-правовая база профпатологии, невысокий уровень защиты прав граждан государственными учреждениями.

Ключевые слова: этика, деонтология, профессиональные заболевания, медицинские осмотры.

Статья с непринципиальными правками опубликована в журнале «Терапевт» – 2012. – №8. – С. 56 – 60

Работа терапевта в области профессиональной патологии может происходить при различных ситуациях. Во-первых, значительное количество терапевтов участвуют в проведении предварительных и периодических медицинских осмотров работающих во вредных и опасных условиях труда, водителей транспортных средств. Любой пациент, проходящий такого рода обследование, в обязательном порядке осматривается терапевтом для выявления как общих заболеваний, препятствующих выполнению профессиональных обязанностей, так и ранних признаков профессиональных заболеваний (ПЗ). Кроме того, врачебная комиссия по предварительным и периодическим медицинским осмотрам возглавляется профпатологом. По действующим нормативным актам профпатолог – это терапевт, прошедший дополнительно профессиональную переподготовку или ординатуру по профессиональной патологии. У больных с признаками ПЗ экспертизу связи заболевания с профессией проводят опять-таки профпатологи, но уже работающие в отделениях профессиональной патологии. И, наконец, больные с уже установленным диагнозом ПЗ направляются на освидетельствование в органы медико-социальной экспертизы (МСЭ), проходят лечение по месту работы или жительства при активном участием врачей-терапевтов.

Литература по вопросам этики и деонтологии в профессиональной патологии  немногочисленна. Традиционно наиболее доступны написанные Ю.П.Евлашко главы   в ряде руководств и учебников [1, 6, 9]. В учебном пособии «Медицина труда. Введение в специальность» вопросам деонтологии посвящено около 2 страниц [4]. В «Российской энциклопедии по медицине труда» статей по этой теме нет [8]. Раздел по правовым и этическим вопросам в национальном руководстве «Профессиональная патология» посвящен в основном правовой регуляции в биомедицинской этике [5]. Некоторые пособия вышли достаточно давно и не рассматривают социально-экономических аспектов современной ситуации в стране [3, 7]. В зарубежных работах влияние социально-экономических факторов, актуальных для Российской Федерации, на вопросы этики и деонтологии в профпатологии не рассматривается [2]. В связи с этим, на основании многолетнего опыта работы в одном из крупнейших профцентров Санкт-Петербурга нами предпринята попытка раскрыть специфику влияния современной социальной ситуации на рассматриваемую проблему.

В первую очередь, следует указать на усиление влияния мотивации к получению материальной выгоды в ущерб объективности на действия не только больных, но и   различных организаций.  При существующей безработице и дефиците вакансий с достойным уровнем оплаты труда диссимуляция на предварительных и периодических медицинских осмотрах стала широко распространенным явлением.  Пациент тщательно скрывает  даже общие заболевания, которые могли бы быть расценены как противопоказания для приема на работу или для её продолжения. И даже при явных признаках умеренно выраженных  ПЗ больной длительное время старается скрыть их,  склонить врача к тому, чтобы тот их «не заметил». Принципиальность врача в поиске возможных противопоказаний к работе во вредных, но хорошо оплачиваемых условиях труда,  чревата негативной эмоциональной реакцией пациента. Кроме того,  дотошность врача оборачивается против его материальных интересов – если будешь слишком въедливым, то договора на платные медицинские осмотры будут заключаться с другими, менее пристрастными учреждениями. Своеобразное понятие о зависимости врачебных обязанностей от степени оплаты труда встречалось нами у некоторых слушателей циклов усовершенствования  по профессиональной патологии. Ряд врачей с чувством полной правоты заявляли, что если они на профосмотре выявят заболевание, возможно вызванное неблагоприятными условиями труда, то будут официально высказывать подозрение о его профессиональной этиологии, поскольку профосмотр - это работа с дополнительной оплатой. А вот если при активном обращении пациента на амбулаторном приёме возникнет аналогичная ситуация, то подозрения на ПЗ они высказывать не будут, так как последующая за этим работа не оплачивается, а потому её выполнять необязательно.

Высокая конкуренция на рынке платных медицинских услуг, к которым относятся и профосмотры, «подсказывает»  следующий выход: брать за осмотр одного человека относительно небольшую сумму, но поднимать заработную плату за счет увеличения количества осмотренных в час.  Как ни парадоксально, но конкуренция не способствует высокому качеству, так как работа врача направляется на составление с наименьшими затратами медицинских заключений разрешительного характера.

 Но с определенного момента у больного появляется настроенность упорно добиваться установления диагноза  ПЗ.  Обычно это работники предпенсионного или пенсионного возраста, которые рассматривают ежемесячные страховые выплаты за ущерб здоровью как существенную доплату к небольшой пенсии. Другая типичная причина массовой активной обращаемости больных «за ПЗ» - массовые увольнения с  предприятия без перспективы последующего достойного трудоустройства.  Встречаются расчетливые люди, которые, предвидя, что когда-то да настанет момент выгоды от диагностики ПЗ, сознательно заводят двойную медицинскую документацию. На профосмотрах они не предъявляют жалоб и добиваются заключений о результатах, близких к норме даже в функциональных исследованиях. А по месту жительства или в платных диагностических центрах у них параллельно ведется документация, которая  достаточно объективно фиксирует развитие относительно компенсированного ПЗ.  Когда работник приходит к выводу, что пора получить диагноз ПЗ, как козырный туз из рукава извлекаются свидетельства, что он уже несколько лет явно болен именно с теми симптомами, которые и следует ожидать при ПЗ.

Влияние экономической заинтересованности больного с уже установленным ПЗ на его поведение проявляется и при его  динамическом наблюдении. При этом ряд пациентов старается добиться заключения об ухудшении течения ПЗ даже при отсутствии такого факта, исходя из принципа, что чем хуже здоровье на бумаге, тем больше будут денежные выплаты за снижение профессиональной трудоспособности.  Следует отметить, что  больного к этому могут подталкивать и его субъективные ощущения. Даже у неработающих пожилых пациентов с ПЗ по мере увеличения возраста самочувствие обычно ухудшается, что может больным расцениваться как следствие прогрессирования ПЗ. Объяснения, что в ухудшение самочувствие вносят вклад постепенно нарастающие с возрастом явления целого ряда заведомо непрофессиональных заболеваний,  встречается пациентом «в штыки». 

Мотив материальной заинтересованности  отражается в ряде случаев и в деятельности отделений Фонда социального страхования (ФСС). Проявляется он в попытках регулярной ревизии экспертами ФСС уже поставленного в профцентре диагноза ПЗ, так как страховщик не заинтересован в повышении расходов на страховые выплаты пострадавших от вредных условий труда работникам. Последствиями такого рода действий экспертов ФСС являются письменные обращения к руководителям профцентров с просьбой ещё раз рассмотреть вопрос о связи заболевания с профессией, или даже в направлении заявлений в экспертные советы по профессиональной патологии или суды с требованием отменить уже поставленный диагноз ПЗ. В результате организации, которые обе должны совместно действовать на благо больного, становятся в положение противников.

Недостаточный уровень финансирования системы здравоохранения в профпатологии сказывается  весьма остро, так как  врачи профцентров обычно работают на минимально возможных бюджетных окладах, а  аппаратное оснащение этих учреждений осуществляется по остаточному принципу. Такая ситуация в ряде случаев  вынуждает врача профцентра давать пациенту рекомендацию пройти обследование с использованием высокотехнологичных методик, таких как  томография органов грудной клетки, ультразвуковое исследование сердца с определением признаков легочной гипертензии,  комплексное исследование внешнего дыхания в других медицинских учреждениях за плату. Иногда врачи профцентра просят медицинские учреждения по месту жительства пациента выполнить ему к следующему обследованию в профцентре некоторые функциональные исследования по линии обязательного медицинского страхования. И бывает весьма неприятно получить потом отписку, что поликлиника по месту жительства не нашла оснований для выполнения данных рекомендаций. В то же время выявляется ряд диагностических центров, которые за плату выдают больным с подозрением на ПЗ стереотипные заключения желаемого содержания,  что вызывает вопросы об их объективности. Такая ситуация порождает среди профпатологов рассуждения о недобросовестной  деятельности диагностических центров, а у больных претензии – на каком основании вы ставите под сомнение результаты работы учреждений, которые оснащены на порядок лучше вашего?

В ряде случаев пациент вынужден нести расходы уже из-за того, что по месту его жительства нет профцентра.  Тогда приходится ехать за свой счет на обследование в профцентр в соседний город, а иногда и в другой субъект РФ. В таких ситуациях у врача, направляющего больного на обследование, возникает неприятное чувство, что он толкает безвинно пострадавшего человека на реально некомпенсируемые материальные расходы. А у больного возникают негативные эмоции к системе оказания медицинской помощи.  Позиция о гуманном отношении к иногороднему больному, в том числе и об экономии его личных денег, может проявляться в том, чтобы в ряде случаев решать экспертные вопросы в профцентре путем анализа медицинских документов заочно, не вызывая больного на личное обследование.

  С недостаточной мощностью профцентров и перегруженностью обычных  медицинских учреждений рутинной работой связано и то печальное обстоятельство, что больные с ПЗ являются своего рода «пасынками» в системе здравоохранения. Профцентры не могут заниматься организацией  реабилитационных мероприятий для всех проживающих на подведомственной им территории больных, страдающих  ПЗ. Медико-санитарные части  на предприятии, где возникло ПЗ, если и существуют, обычно стараются прекратить оказание медицинской помощи больным с ПЗ после их увольнения. У врачей поликлиник по месту жительства регулярные визиты больных с компенсированными ПЗ  иногда вызывают чувство раздражения: Вы не настолько больны, чтобы регулярно ходить к врачу!   

Но больной  может находить повод регулярно обращаться к врачам чисто по формальным причинам. В практике работы многих МСЭ внимательно просматривается амбулаторная карта больного за период между переосвидетельствованиями. Больной при этом делает вывод, что если в ней будет мало обращений – возможны выводы об улучшении состояния здоровья и снижение степени утраты трудоспособности. Поэтому со своей стороны пациент начинает стараться, чтобы записей в карте было много.

Отсталость материальной базы здравоохранения создаёт проблемы сохранности медицинской документации и её качества. Отсутствие или утрата медицинской документации об истории развития возможно ПЗ регулярно создают эмоциональные коллизии у пациентов, твердо настроившихся на установление диагноза ПЗ. Достаточно вынести решение, что провести экспертизу связи заболевания с профессией невозможно из-за отсутствия медицинской документации об анамнезе заболевания, как врачи  учреждения, где были утеряны документы, будут больному представляться пожизненными врагами. Негативное отношение медицинских работников друг к другу, а больного к лечащему врачу, может быть порождено и низким качеством имеющихся медицинских документов. Ситуация, когда пациент поступает в профцентр без выписки из амбулаторной карты, но с кипой толстых, рассыпающихся по листочкам медицинских карт, вызывает у врача профцентра по меньшей мере безрадостное, если не отрицательное отношение к такому раскладу событий. Не улучшают негативного впечатления о качестве  работы коллег и следы вырванных из карт  страниц, подтертых дат и диагнозов, вклейки записей, сделанных явно в другое время, чем на них отмечено, а может быть, и вообще относившихся к другому человеку.

С отношением врача к анализу медицинской документации и оценке её качества тесно связана проблема нарастающей формализации в экспертной деятельности. Например, больной приехал на экспертизу связи заболевания с профессией, но заверенную копию трудовой книжки не привез. Из-за этого по формальным основаниям можно отказать пациенту в обследовании, но можно начать обследование и в это время искать выходы о досылке документации. Формально можно решить вопрос связи заболевания с профессией не выходя за рамки сведений санитарно-гигиенической характеристики условий труда  и выписки из амбулаторной карты. А профессионализм подсказывает, что надо внимательно изучить оригиналы медицинских карт, производственную документацию об условиях труда больного и оценить всё по существу. При этом могут возникнуть совсем иная интерпретация истории развития заболевания. В ряде случаев в производственных характеристиках условий труда, составленных работодателями,  можно найти больше достоверных ведений, чем в санитарно-гигиенических.

С формальной точки зрения можно и не запрашивать дополнительные сведения об условиях труда и просить проверить истинность каких-либо утверждений документации, если больной заверяет в её необъективности.  К сожалению, ушли в прошлое такие формы работы для оценки по существу степени влияния условий труда на состояние здоровья, как инженерно-врачебные бригады, выходы профпатологов и гигиенистов на место работы больных с предположительно ПЗ.  Старые профпатологи любят повторять, что при равенстве аргументов за и против установления диагноза ПЗ традиционно принято прибавлять плюс один шанс в пользу больного. Но  в каком нормативном акте это закреплено? Куда проще вынести заключение, что связь заболевания с профессией сомнительна, а потому не установлена.

Отсталая и противоречивая нормативно-правовая база в области профессиональной патологии может вызвать обострение отношений между медицинским работником и пациентом, а также и между взаимодействующими организациями (профцентр, работодатель, Роспотребнадзор, МСЭ, ФСС) на всех этапах деятельности врача. Уже на этапе экспертизы профпригодности в ходе предварительных и периодических медицинских осмотров врач сталкивается с тем, что иногда противопоказания для допуска к вредными и опасным работам,  а также к вождению транспортных средств,  явно расходятся с логикой медицинского мышления. Ряд противопоказаний представляются необоснованно жёсткими, а в иных случаях среди  них нет целых групп явно уместных заболеваний. Всё это приводит врача к невесёлым размышлениям о том, как поступать: по логике здравого смысла, но вопреки   нормативным документам, или по формальной логике  подзаконных актов, но против здравого смыла и интересов больного?

 Например, больные с сахарным диабетом более 20 лет не должны были ни при каких условиях допускаться к вождению транспортных средств. Это было логично в отношении инсулинзависимого сахарного диабета, при котором возможна гипогликемическая кома с потерей сознания. Однако формулировка противопоказания «сахарный диабет» без дифференцировки диагноза  формально требовала признать негодным к вождению и пациентов с инсулиннезависимым сахарным диабетом, даже если он компенсирован только диетой и к коме привести не может. Имелись явные логические неувязки в списке ПЗ. Например, в  нём было указано варикозное расширение вен нижних конечностей, но с пояснением, «выраженное, осложненное тромбофлебитом или трофическими расстройствами». Такое положение   приводит к парадоксу, что в начале заболевание не может быть признано профессиональным, так как оно умеренно выраженное и неосложненное, а вот когда оно войдет в стадию выраженных варикозных изменений с тромбофлебитом, заболевание из непрофессионального будет признано профессиональным.

 Действующее законодательство не содержит прямого запрета на установление связи заболевания с профессией для пациентов, давно прекративших работу во вредных условиях труда. Но на практике во многих профцентрах подходят к таким случаям с заведомым пессимизмом или даже с сарказмом. Вопрос о возможности установления  ПЗ у пациентов, длительное время уже прекративших работу, может вызвать  выраженную негативную реакцию при мотивации отказа общими словами: Вы уже длительное время не работаете, с Вами за время прекращения работы могло быть всё, что угодно! У больного при этом возникает ощущение, что от него отмахнулись. Отсутствие единой экспертной практики приводит к тому, что одному больному устанавливают диагноз  ПЗ, а другому – в подобной ситуации – не устанавливают. Разноголосицу вызывает и отсутствие единых методологических подходов к определению выраженности ПЗ, например, к оценке степени дыхательной недостаточности при пылевых бронхитах. У пациента складывается мнение, что решение принято не по существу дела, а в силу действия каких-то «неформальных» моментов.

Не способствуют доброжелательному отношению между врачами и больными с ПЗ   и некоторые традиции работы бюро МСЭ при определении степени утраты профессиональной трудоспособности. При первом освидетельствовании таких больных в связи с указаниями профцентра о противопоказаниях к продолжению работы в той профессии, где получено ПЗ, им определяется группа инвалидности по ПЗ и от 40% утраты трудоспособности. Но, достаточно больному добиться хороших результатов в освоении другой квалифицированной профессии, как за этим  иногда следует снижение степени утраты трудоспособности и снятие группы инвалидности. И далее МСЭ начинает определять степень утраты не профессиональной, а общей трудоспособности.  Поэтому больные идут на обман,   представляются не работающими и не способными к трудовой адаптации инвалидами, а работают без официального оформления.  Типичным поводом для провоцирования негативной реакции со стороны пациентов на сотрудников бюро МСЭ является ситуация, когда больной с длительно существующем и явно неизлечимым  ПЗ годами проходит переосвидетельствование всё с одним и тем же результатом, но на просьбы вынести экспертное решение без срока переосвидетельствования («пожизненно») получает отказ.  

  Негативно влияют на отношение больных к сотрудникам профцентров и бюро МСЭ  часто освещающиеся в средствах массовой информации недостатки в работе  в государственных учреждений. Регулярно передающиеся сообщения о должностных подлогах, принятии в узком кругу решений, ущемляющих права граждан, порождают у пациентов нарастающую подозрительность. Встречаются люди, уверенные в сговоре медицинских работников против своих интересов. По их мнению, этот сговор проявляется тем, что врачи умышленно не ставят диагнозы, которые могут быть расценены, как возможно ПЗ, что медицинские работники, проводящие профосмотры, не записывают реальные жалобы пациентов, что от больных скрывают истинные данные обследования. Убежденность пациентов в высокой коррумпированности системы здравоохранения порождает иногда попытки «купить» желаемое заключение. Нам известен лишь один факт осуждения председателя врачебной комиссии  профцентра за доказанный  эпизод получения взяток от четырех больных за содействие в установлении диагноза ПЗ. Однако, передававшиеся  в период следствия по этому факту обращения правоохранительных органов с просьбой сообщать негативную информацию о деятельности такого-то врача, в отношении которого проводятся следственные действия, на несколько лет сильно повредили репутации медицинского учреждения, где были  вскрыты такие негативные события.  

 Отсутствие реальной системы защиты интересов больных, страдающих ПЗ, выставляет в глазах пациентов квалифицированного врача единственным советчиком  в сфере защиты их интересов.  Правовая неграмотность пациентов и даже большинства юристов, которые берутся разбирать претензии в вопросах диагностики  ПЗ, экспертизы профессиональной пригодности и возмещения  вреда, нанесенного здоровью ПЗ, приводит к тому, что  фактически единственным советчиком в сфере того, как не потерять работу, добиться своевременного и полного назначения страховых выплат, для больного становится компетентный профпатолог.

  Не вполне увязываются с медицинской этикой и некоторые неологизмы,  укоренившиеся в практике работы профпатологических учреждений. Регулярно встречаются объявления типа «Регистратура для профессиональных больных в таком-то кабинете» или «Запись профессиональных больных здесь». Среди наших пациентов, надо признать, иногда встречаются и такие, для которых извлечение дивидендов из диагноза  ПЗ превратилось по существу в основной источник доходов, но в широких масштабах термин «профессиональный больной», по нашему мнению, лучше не использовать. Корректнее – больной, страдающий  ПЗ.

 ВЫВОДЫ: Современная социально-экономическая ситуация резко обострила актуальность вопросов этики и деонтологии в профессиональной патологии. Это связано с целым комплексом проблем в нашей стране: низким уровнем жизни значительных масс работающего населения и пенсионеров, недостаточным материальным обеспечением профцентров, недоработанной и логически противоречивой нормативно-правовой базой медицины труда, неадекватным уровнем защиты прав граждан государственными учреждениями. Для устранения указанных негативных явлений может потребоваться не только комплексное реформирование системы здравоохранения, но и других социально-политических сфер общества.

Список литературы:

 1.                  Артамонова В.Г., Мухин Н.А. Профессиональные болезни. Учебник. – 4-е изд., перераб. и доп. – М.: Медицина, 2006. – 480 С.

 2.                  Вестерхольм П. Можем ли мы улучшить профессиональную этику в медицине труда?//Barents Newsletter on Occupational Health and Safaty 2009; 12: p. 95 – 99.

 3.                  Долматов А.А. Деонтология в профпатологии. – Л.: Лен. ГИДУВ. – 16 С.

 4.                  Измеров Н.Ф., Каспаров А.А.. Медицина труда. Введение в специальность: Пособие для последипломной подготовки врачей. – М.: Медицина, 2002. – 392 С.

 5.                  Профессиональная патология: национальное руководство/ под ред. Н.Ф.Измерова. – М. : ГЭОТАР-Медиа, 2011. – 784 С.

 6.                  Профессиональные заболевания/ Под ред. Н.Ф.Измерова. – М.: Медицина, 1996. – В 2 томах. Т.1. – 366 С.

 7.                  Ретнев В.М., Пастухов В.В. Деонтологические основы  работы гигиениста. – СПб.: 1994. – 90 С.

 8.                  Российская энциклопедия по медицине труда/ Главный редактор Н.Ф.Измеров. – М.: ОАО «Издательство Медицина», 2005. – 656 С.

 9.                   Руководство по профессиональным заболеваниям./ Под ред. Н.Ф.Измерова. – М.: Медицина, 1983. – В 2 томах. Т.1. – 320 С.

Сведения об авторе: Бойко Иван Васильевич, доктор медицинских наук, доцент кафедры медицины труда ГОУ ДПО СПб МАПО