Иван Васильевич Бойко – доцент кафедры медицины труда ГОУ
ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования
Росздрава», доктор медицинских наук.
Ольга Анатольевна
Карулина – доцент кафедры медицины труда ГОУ ДПО
«Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования
Росздрава», кандидат медицинских наук.
Тина Георгиевна Шиманская – доцент кафедры медицины труда ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская
медицинская академия последипломного образования Росздрава», кандидат медицинских наук.
медицинская Экспертиза
у больных с профессиональной бронхиальной астмой
Статья
с непринципиальными правками была опубликована в журнале
«Терапевт». – 2011. – №7. – С. 45-48.
Аннотация: Освещены основные моменты медицинской экспертизы у больных с
различными вариантами профессиональной бронхиальной астмы.
Ключевые слова: Профессиональная бронхиальная астма, экспертиза,
аллергодиагностика, трудоспособность.
Профессиональная
бронхиальная астма (БА), является наиболее распространенным профессиональным
терапевтическим заболеванием в некоторых индустриальных странах. По данным
мировой литературы, от 4 до 58% всех случаев БА могут иметь профессиональный
характер. Её средняя распространенность оценивается в 15% от всех профессиональных
заболеваний (ПЗ) дыхательной системы. Известно более 300 веществ промышленного
назначения, вызывающих БА [2].
Описано несколько
различных механизмов развития профессиональной БА. Традиционно наиболее часто профпатологи
работают с атопическим вариантом БА,
который развивается вследствие сенсибилизации больного к промышленным
аллергенам. В середине 60-х годов прошлого века А.Е.Вермель выделил вторичную профессиональную
БА [1], которая развивается при
большом стаже работы как последствие или осложнение какого-либо
предшествовавшего ПЗ бронхолегочного аппарата (чаще пылевой или токсический
бронхит, пневмокониоз) и протекает обычно на его фоне. Этот вариант БА
традиционно трактовался по механизму как инфекционно-аллергический.
Неиммунологическая
профессиональная БА по данным научных исследований развивается в результате
длительного раздражения или токсического поражения дыхательных путей и включает
в себя по меньшей мере:
1) Синдром реактивной
дисфункции дыхательных путей, вызываемый однократным или повторным воздействием
высоких доз химических веществ раздражающего действия. В его основе лежит
прямое цитотоксическое воздействие вредных химических веществ, приводящих к
деструкции респираторного эпителия и воспалению.
2) БА, вызываемую
длительным воздействием низких доз раздражающих и токсических веществ.
Экспертиза связи
заболевания с профессией в нашей стране проводится только специализированными
учреждениями (профцентрами), имеющими лицензию на такую деятельность. Поэтому
задача терапевта или пульмонолога, выявившего у больного случай вероятно
профессиональной БА, – без промедления направить пациента в профцентр. Кроме направления больному для обследования в профцентре
необходимы следующие документы: санитарно-гигиеническая характеристика условий
труда, выписка из амбулаторной карты,
копия трудовой книжки, сведения о результатах предварительного и периодических
медицинских осмотров[1].
На практике
сбор этих документов занимает не менее
2-3 недель. В этот период лечащему врачу кроме назначения терапии необходимо также
оценить прогноз и характер течения БА.
При неблагоприятном течении заболевания (частые приступы удушья, тенденция к декомпенсации) пациента целесообразно
освободить от работы с выдачей больничного листа. Если течение БА
компенсированное, но есть основания полагать, что приступы провоцируются
контактом с химическими или
биологическими веществами на производстве, рекомендуем выдать больному справку
врачебной комиссии о временном переводе на работы, не связанные с контактом с
данными веществами.
Направляя
больного в профцентр, лечащий врач составляет выписку из амбулаторной карты.
Поскольку даже подробная выписка все нюансы течения БА охватить не может, рекомендуем выдать больному для временного
представления в профцентр и оригинал медицинской карты. Очень полезно собрать
имеющие отношение к патологии дыхательной системы ксерокопии выписных эпикризов
стационаров, данных обследований в диагностических центрах.
При
проведении экспертизы связи БА с профессий специалисты профцентра будут
особенно внимательно изучать записи лечащего врача о дебюте данного заболевания. Поэтому такие записи следует делать
максимально подробно, стараясь выявить моменты, провоцирующие развитие
приступов удушья. Для атопического варианта профессиональной БА в дебюте
характерны два симптома:
Симптом экспозиции – появление приступов
удушья после контакта с производственным аллергеном. После контакта – не значит
обязательно на работе. Время, проходящее от момента контакта с аллергеном на
работе до появления выраженного приступа удушья, зависит от типа протекающих
иммунологических реакций. При гиперчувствительности немедленного типа приступ
удушья может развиться через несколько секунд, а при гиперчувствительности
замедленного типа это время может составить и несколько часов.
Симптом элиминации – прекращение приступов
удушья после прекращения контакта с производственным аллергеном. Указанная
закономерность проявляется, например, отсутствием приступов в выходные дни, в
отпуске, по время простоев производства.
У больных с
длительно текущей профессиональной БА обычно развивается полисенсибилизация,
появляются и неиммунологические механизмы бронхоспазма, вследствие чего два
указанных симптома становятся нечеткими. Поэтому особо важное значение имеет
качество медицинской документации, в которой лечащий врач, наблюдавший дебют
вероятно профессиональной БА, описывает особенности её течения.
Заботы рядового врача по направлению больного
с предположительно профессиональной БА в профцентр – работа непростая и
достаточно затратная по времени. Но у сотрудников профцентра при экспертизе
связи БА с профессией трудозатраты и сложности в работе будут ещё больше. Увы,
в 21-ом веке отечественная медицина не имеет ни официального определения, что
же такое профессиональная БА, ни её общепринятой классификации, ни чётких
официально утвержденных алгоритмов по установлению связи БА с профессией.
Ситуация усугубляется низкой оснащенностью многих профцентров как адекватно
подготовленными специалистами, так и современной диагностической аппаратурой.
Наиболее
отработана тактика обследования больных с подозрением на атопический вариант
профессиональной БА. При этом обычно принято доказывать (1) наличие в дебюте
заболевания ранее указанных симптомов экспозиции и элиминации, (2) а также и
сенсибилизации к производственному аллергену. Успех в решении первой задачи
зависит в основном от качества представленной медицинской документации и умения
профпатолога собирать анамнез заболевания. Вторая задача сложнее. Во-первых, не
для каждого производственного аллергена разработаны надежные методики
аллергодиагностики. Во-вторых, далеко не в каждом крупном городе есть
лаборатории, способные, например, провести диагностику in vitro
для выявления сенсибилизации к соединениям хрома или перу курицы[2].
Дополнительным
осложняющим обстоятельством является тот факт, что большинство больных с атопическим
вариантом вероятно профессиональной БА поступают в профцентры далеко не в
дебюте заболевания, когда формируется поливалентная сенсибилизация, и проведена
длительная терапия глюкокортикоидами. В такой ситуации доказать наличие
сенсибилизации к производственному аллергену достаточно проблематично, особенно
при проведении аллергодиагностики in vivo.
Последний вариант тоже имеет свои проблемы. Популярные кожные капельные или
скарификационные тесты при респираторных аллергозах малоинформативны. Гораздо
большую чувствительность имеют эндоназальные тесты. Но очень немногие специалисты
имеют навыки по проведению такой диагностики.
Экспертиза
при вторичной (по М.Е.Вермелю) профессиональной БА как будто гораздо проще. В её генезе сенсибилизирующим
фактором является инфекция воздухоносных путей. Приступы удушья при вторичной БА возникают
нередко ночью, обострение имеет сезонный характер. При вторичной
профессиональной БА симптомы экспозиции и элиминации не характерны. Приступы
обычно появляются на фоне обострения профессионального бронхита. Специфической
клинической картины по сравнению с непрофессиональными формами этот вариант БА
обычно не имеет. Диагностическим критерием вторичной профессиональной БА
является признание профессионального характера предшествующего хронического
заболевания бронхолегочного аппарата. Как правило, в данном случае вторичная БА
расценивается как осложнение данного ПЗ.
В практике иногда как
вторичную БА трактовали и появление приступов удушья на фоне пылевого или
токсико-пылевого бронхита из-за изменения реактивности бронхов, когда приступ
появляется при дыхании холодного воздуха, резких запахов (кухонный чад,
выхлопные газы автотранспорта). Механизм развития приступа здесь иной, чем при
инфекционно-аллергической БА. Но мы не имеем принципиальных возражений против
расширительной трактовки таких патологических реакций как вторичной БА, так как
уложить в их рамки профессиональной неиммунологической БА не входя в
противоречие с действующим в нашей стране списком ПЗ практически невозможно.
Именно вопрос о связи
неиммунологической БА с профессией вызывает в нашей стране практически
непреодолимые сложности. В действующем списке ПЗ бронхиальная астма указана только
в разделе профессиональные аллергические заболевания. Тогда, по формальной
логике выходит, что неаллергические формы БА de jure не могут быть признаны ПЗ. Нам
известно несколько эпизодов связи с
профессией случаев БА, при которых приступы удушья развивались от воздействия
органических растворителей, но такая практика в нашей стране до сих пор
является очень редким исключением из правила.
Следует заметить, что в
ряде случаев БА является лишь частью системного патологического процесса,
запущенного воздействием производственного аллергена. Например, у медицинских
работников, использующих в своей работе медикаменты аллергизирующего действия,
регулярно выявляются профессиональные аллергические заболевания. Причем, БА
является лишь одним звеном «каскада» аллергических проявлений, таких как риниты, конъюнктивиты, дерматиты, системные
васкулиты, дисбактериоз, иммунодепрессия. Формальная логика списка ПЗ приводит к тому, что вместо единого
диагноза «лекарственная болезнь», отсутствующего в нем, профцентр устанавливает
множество формально самостоятельных диагнозов ПЗ: БА, аллергическая ринопатия,
аллергический конъюнктивит и т.д. При этом такие проявления профессиональной
патологии, как дисбактериоз или иммунодепрессия, в рамки списка ПЗ можно уложить с очень большой натяжкой.
После установления связи
заболевания с профессией необходимо адекватно решить и вопросы профессиональной
пригодности больного. Больным с профессиональной БА противопоказано выполнение
работ, связанных с воздействием производственных аллергенов, пыли, веществ
раздражающего и токсического действия. Вследствие этого необходима смена
условий труда. Иногда можно трудоустроить больного в рамках прежней профессии,
но без контакта с аллергенами. Например, процедурная медицинская сестра с
профессиональной БА, развившейся от сенсибилизации к антибиотикам, может быть
переведена в кабинет физиотерапии или функциональной диагностики. Однако, даже
при этом необходимо обучение новым функциональным обязанностям. Гораздо чаще трудоустройство
больных с профессиональной БА сопровождается сменой профессии. Поэтому больные
подлежат направлению на освидетельствование в бюро медико-социальной экспертизы
(МСЭ) для определения степени утраты профессиональной трудоспособности и
составления программы реабилитации.
Как правило, больной с
установленным диагнозом профессиональной БА выписывается из профцентра «к
труду», так как течение заболевания, компенсированное на фоне терапии и
отстранения от контакта с вредными производственными факторами, не позволяет освободить пациента от работы с
выдачей листка нетрудоспособности. В то
же время возвращение на работу в условия, повлекшие развитие БА, чревато
быстрым и тяжелым обострением. А от момента установления диагноза ПЗ до освидетельствования больного бюро МСЭ
может пройти от 2-3 недель до 2-3 месяцев, так как указанное
освидетельствование может быть осуществлено только после составления акта о
случае ПЗ, который оформляется не столь быстро.
В таких случаях мы
рекомендуем выдать больному справку врачебной комиссии о нуждаемости в переводе
на работу, не связанную с воздействием вышеуказанных вредных производственных
факторов. Какой бы существенной ни была потеря заработка вследствие такого
перевода, но в период до определения больному степени утраты профессиональной
трудоспособности ему сохраняется средний заработок в соответствии со статьей
182 Трудового кодекса РФ. После определения степени утраты трудоспособности
больной может обратиться в Фонд социального страхования, который в течение 10
дней от момента приема документов пострадавшего должен принять решение о назначении
страховых выплат.
Экспертиза степени утраты
профессиональной трудоспособности у больных с профессиональной БА нередко
сопровождается принятием явно неадекватных решений. Наиболее частая и
неблагоприятная для интересов больного ошибка – это определение не
профессиональной, а общей утраты трудоспособности. При рассмотрении способности
трудится вообще больной с компенсированным течением профессиональной БА
выглядит достаточно перспективным. При прекращении контакта с
противопоказанными ему вредными производственными факторами и адекватной
терапии приступы удушья у него, если и есть, то эпизодические, а дыхательная
недостаточность незначительная. Исходя из этого, такому пациенту бюро МСЭ
определяет утраты трудоспособности в минимальном размере (10-20%) без группы
инвалидности.
Между тем, больной в
подавляющем большинстве случаев пожизненно утрачивает возможность продолжения
работы в той профессии, в которой возникла профессиональная БА. И действующие
нормативные акты предусматривают определение степени утраты способности к труду
именно в той профессии, где и возникло профессиональное заболевание. При этом
логично обосновывается экспертное решение об определении по меньшей мере 60%
утраты.
Широкая
распространенность диагноза БА смешанной этиологии (профессиональная и
вследствие других причин) последние 1-2 года стала поводом для ущемления
материальных прав больных, когда проценты утраты трудоспособности им
устанавливаются во вдвое меньшем размере, чем при чисто ПЗ. Такая практика
никак не оправдана действующим законодательством, но, тем не менее, к ней часто
наблюдается весьма терпимое отношение.
Как можно заключить из
краткой статьи, работа терапевтов и профпатологов с больными, страдающим
профессиональной БА, связана с целым комплексом разнообразных проблем. Их
адекватное решение возможно лишь при условии создания в нашей стране адекватной
нормативной базы для развития службы медицины труда и существенного улучшения
материально-технического и кадрового оснащения медицинских учреждений, особенно
профцентров.
Список литературы:
1. Вермель А.Е.
Профессиональная бронхиальная астма. М., Медицина, 1966. – 90 с.
2. Guidelines for occupational asthma// Recommendations of the Spanish
Society of Pulmonology and Thoracic Surgery (SEPAR) - Arch. Broncopneumol.-
2006. - (9). - Р.457-474
[1]
Подробнее см. в статье «Работа терапевта с больным при выявлении
признаков профессиональных заболеваний».
Представлена для этого же номера журнала..
[2] Хром входит в состав многих видов сталей. Пыль
пера птицы является типичным производственным аллергеном для птицеводов. Оба
аллергена могут вызвать профессиональную
БА.