СЛУЧАЙ  ЭКСПЕРТИЗЫ  СВЯЗИ ЗАБОЛЕВАНИЯ С ПРОФЕССИЕЙ ПОСЛЕ ПРЕКРАЩЕНИЯ РАБОТЫ ВО ВРЕДНЫХ УСЛОВИЯХ ТРУДА 

Л.В. Довгуша, И.В. Бойко

ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И.Мечникова» Минздрава России, г. Санкт-Петербург

 Препринт статьи, опубликованной в журнале Терапевт. 2014. № 5. С. 53-56.

Ключевые слова: профессиональное заболевание, вредный производственный фактор, экспертиза связи заболевания с профессией

 На сегодняшний день действующими нормативными актами не установлено каких-либо ограничений для установления диагноза профессиональных заболеваний (ПЗ) у больных,  прекративших трудовую деятельность в условиях воздействия вредных производственных факторов (ВПФ). Между тем, в практической работе многих клиник профессиональных болезней предложение провести подобную экспертизу у больного,  уже 2-3 года как прекратившего работу в тех условиях, которые могли бы вызвать развитие ПЗ, вызывает  выраженный пессимистический настрой.

 Причиной описанной ситуации может быть то обстоятельство, что в Российской Федерации  отсутствует единый регламентированный подход к проведению экспертизы подобных случаев. В 2004-2005 гг. в НИИ гигиены труда РАМН была выполнена работа, посвященная анализу страховых случаев  ПЗ, установленных после прекращения работы у лиц пенсионного возраста [3]. Однако, её результаты были оформлены в виде письма Фонда социального страхования с формальным акцентов на экспертизу именно страхового случая, а не на установление связи заболевания с профессией.

В связи с явной недостаточностью методологического обеспечения проведения экспертизы связи заболевания с профессией у больных, прекративших работу в условиях воздействия ВПФ, мы считаем уместным подробно рассмотреть и прокомментировать поучительный случай из практики нашей работы. По мнению авторов, описанная ситуация является типичным примером настойчивого поведения больного, в течение длительного времени добивавшегося достоверной оценки условий труда и проведения качественной медицинской экспертизы.

Пациент Ю., 1953 г.р., бывший машинист трубоукладчика на строительстве трубопроводов для нефтепродуктов поступил в клинику профессиональных болезней в Санкт-Петербурге из другого субъекта РФ (N-ской области) для очного обследования и проведения экспертизы связи заболевания с профессией согласно определению суда от 11.01.11. При поступлении предъявлял жалобы на постоянные тянущие боли в пояснице, иррадиирующие в ноги, чувство онемения и покалывания в них, онемение и зябкость рук.

Считает себя больным с 2006 г., когда впервые появились боли в руках. Самостоятельно обратился к неврологу, который установил диагноз: вертеброгенная цервикокраниалгия. Без эффекта получал медикаментозное лечение. В апреле 2007 года, продолжая работать, был направлен в областной центр профпатологии (ЦПП) с подозрением на вибрационную болезнь. На основании извещения об установлении предварительного диагноза ПЗ была составлена санитарно-гигиеническая характеристика (СГХ) условий труда от 20.03.2008 г., в которой приводились формальные данные о соответствии уровней вибрации на рабочем месте Ю. гигиеническим нормативам.

 В апреле-мае 2007 г. больной проходил обследование в ЦПП и выписан с диагнозом: ангиодистонический синдром верхних конечностей; вегето-сенсорная полиневропатия верхних конечностей. На фоне ухудшения самочувствия в январе 2008 г. был повторно госпитализирован в ЦПП и выписан с диагнозом: ангиодистонический синдром верхних конечностей; вегетативно сенсорная полиневропатия верхних конечностей; подозрение на вибрационную болезнь от воздействия локальной вибрации; остеохондроз шейного отдела позвоночника.

Решение врачебной комиссии (ВК) областного ЦПП об отсутствии связи имеющихся заболеваний с профессией было мотивировано данными об условиях труда (уровни общей и локальной вибрации в пределах ПДУ), хотя в медицинской документации и диагнозе присутствуют типичные посиндромные проявления  вибрационной болезни. Диагноз  ПЗ так и не был установлен, но  в заключении ЦПП было указано, что работнику противопоказана работа с воздействием общей и локальной вибрации и рекомендовано рациональное трудоустройство. В итоге  Ю. был переведен наладчиком строительных машин, что повлекло потерю в заработке и желание «добиться правды».  С заключением ВК областного ЦПП больной не согласился и   обратился в суд с иском об оспаривании  этого решения.

Как правило, в таких сложных и конфликтных случаях, помимо анализа обязательных документов, представленных согласно п. 13 Постановления Правительства РФ от 15.12.00 № 967 «Об утверждении положения о расследовании и учете профессиональных заболеваний», экспертам-профпатологам приходится досконально изучать всю медицинскую документацию, представленную лечебным учреждением, направившим пациента, самим  заболевшим или судом. Профпатолог вынужден кропотливо исследовать имеющиеся в медицинской документации записи и результаты обследований, чтобы  обнаружить первые проявления вибрационной болезни, завуалированные масками "остеохондроза", "цервикоалгии", «вегетативно-ирритативного синдрома» и т.п.  Формальный подход, выражающийся в том, что профпатолог, являясь по первичной специализации терапевтом или врачом общей практики, не должен критически осмысливать результаты работы «узких» специалистов, в таких случаях заведомо бесперспективен. Наоборот, от профпатолога при таких экспертизах требуется комплексный подход к больному с вдумчивым анализом данных медицинской документации по всем видам патологии, выявлявшейся у больного.

При проведении экспертизы нами был проанализирован профмаршрут (по данным трудовой книжки): после службы в армии Ю. в течение 6 лет работал трактористом, а с 1980 по 2008 гг. имел непрерывный стаж в профессии машиниста трубоукладчика. Стаж работы в  профессиях, где регулярно отмечается вибрационная болезнь, оказался у больного свыше 30 лет.

В распоряжении экспертов имелись разноречивые данные об условиях труда пациента в профессии машиниста трубоукладчика. По данным СГХ от 20.03.2008 г. общая вибрация на рабочем месте Ю. – 112 дБ при ПДУ в 112 дБ, тяжесть трудового процесса оценена как класс 2. Условия труда на рабочем месте признаны допустимыми. В СГХ от 20.10.2008 г. повторяются сведения о допустимых уровнях вибрации, а тяжесть труда отнесена к классу 3.2 за счет пребывания в неудобной рабочей позе «сидя» 62,5 % времени.

В приложении №1 к СГХ от 20.10.2008 г. было уточнено, что Ю. работал на трубоукладчиках ТГ-124 1980, 1987, 1991, 2003 годов выпуска. Технические паспорта трубоукладчиков 1980, 1987, 1991 годов выпуска работодателем в Роспотребнадзор не были представлены в связи с продажей и списанием этой техники. Но по имеющимся литературным данным эти машины характеризуются повышенным уровнем шума и вибрации [2]. Для составления санитарно-гигиенической характеристики условий труда  работодателем представлен только паспорт самоходного крана 2003 года выпуска.

Согласно результатам периодических медицинских осмотров Ю. проходил их регулярно до 2008 года и признавался годным к выполняемой работе. В представленной амбулаторной карте первое обращение с болями в пояснице и диагнозом «люмбаго» датировано 1991 г., при стаже работ в контакте с общей вибрацией 11 лет, далее обращения повторяются в 1996, 1997, 2003 годах. Рентгенографически подтвержден остеохондроз L₃-L₄, осложненный нестабильностью диска. В связи с болевым синдромом в пояснице больной 2008 и 2010 гг. проходил лечение в стационаре.

При обследовании в клинике профессиональных болезней в Санкт-Петербурге инструментально подтверждены признаки полиневропатии верхних и нижних конечностей, ангиодистонический синдром верхних конечностей, выраженные изменения порогов вибрационной чувствительности. На рентгенограмме поясничного отдела позвоночника выявлен распространенный остеохондроз  с субхондральным склерозом, краевыми остеофитами по передней поверхности тел L₁- L₄, заострение углов всех позвонков L-отдела, грыжа Шморля по верхнему контуру L ₃, резко снижена высота дисков L _3-5.

С помощью специалистов по гигиене труда в медицинской литературе были найдены конкретные данные об уровнях вибрации при работе трубоукладчиков, на которых ранее проходила трудовая деятельность больного: «Уровни вибрации на сиденье оператора трубоукладчика в низкочастотной области спектра превышают допустимые значения санитарных норма до 10дБ. Уровни локальной вибрации на рычагах управления в средне-низкочастотной области спектра превышают допустимые значения до 5 дБ» [1].

По завершении обследования пациент представлен на ВК. По мнению членов ВК, учитывая длительный стаж работы машинистом трубоукладчика, клинические данные обследования, литературные данные о воздействии производственной вибрации на данном рабочем месте, вполне обоснованным представляется диагноз: Вибрационная болезнь II ст. (вегетативно-сенсорная полиневропатия верхних и нижних конечностей с ангиодистоническим синдромом в сочетании с корешковым синдромом L₅ - S₁ на фоне поясничного остеохондроза).

По решению ВК с учетом имеющихся клинических проявлений заболевания, которые трактовались как проявление ПЗ, и литературных данных об условиях труда машиниста трубоукладчика было направлено письмо главному государственному санитарному врачу N-ской области с просьбой  включить вышеуказанные данные о параметрах вибрации в СГХ больного.

Письмом 03.03.2011 г. руководитель управления Роспотребнадзора N-ской области  ответил, что «по данным литературных источников, условия труда машиниста-трубоукладчика не исключают потенциальный риск развития заболеваний опорно-двигательного аппарата, сосудистой системы при длительном профессиональном стаже, что нашло отражение в санитарно-гигиенической характеристике условий труда Ю. и подтверждено Управлением Роспотребнадзора в суде г. N-ска».

В апреле 2011 г. ВК клиники профессиональных болезней  установила Ю. диагноз: Вибрационная болезнь II ст. от воздействия общей и локальной вибрации (вегетативно-сенсорная полиневропатия верхних и нижних конечностей с периферическим ангиодистоническим синдромом в сочетании со вторичным корешковым синдромом пояснично-крестцового уровня L₅ – S₁ вследствие остеохондроза пояснично-крестцового отдела позвоночника). В данном случае при формулировке диагноза использована отечественная классификация вибрационной болезни (В.Г.Артамонова и соавт.), которая совершенно обоснованно включает дегенеративно-дистрофические изменения позвоночника в посиндромную характеристику вибрационной болезни, так как общая вибрация и толчки вызывают ускоренное развитие патологических изменений пояснично-крестцового отдела позвоночника.

Диагноз основан на клинической картине заболевания, подтвержденной данными клинико-инструментального обследования в различных медицинских учреждениях; преобладанием в клинической картине радикулополиневропатии в виде сочетания вегетативно-сенсорных нарушений с явлениями радикулопатии (преимущественно поясничного отдела), что описано в литературе [2]; отсутствии у больного других общих заболеваний, которые могли бы повлечь развитие полиневритического синдрома. В обосновании диагноза имели значение следующие факторы: длительный период работы  в контакте с локальной и общей вибрацией на кранах-трубоукладчиках ТГ-124 1980, 1987, 1991 годов выпуска, кабины которых не оснащались виброгасящим оборудованием, характеризующихся повышенными уровнями шума и вибрации, что подтверждается литературными данными [1]; продолжавшийся до 2008 г. после ввода в эксплуатацию крана трубоукладчика 2003 г. выпуска контакт с общей и локальной вибрацией в пределах ПДУ; значительные физические перегрузки (длительное пребывание в фиксированной позе – класс 3.2) в условиях неблагоприятного микроклимата (в холодное время года) за весь период (27,5 лет) работы машинистом трубоукладчика.

Таким образом, в описанном случае диагноз ПЗ установлен через три года после прекращения работы с ВПФ, по результатам экспертизы согласно определению суда. Следует отметить, что значительная часть подобных экспертиз по установлению связи заболевания с профессией у больных уже прекративших трудовую деятельность во вредных условиях труда,  проводится у работников, утративших профессиональную трудоспособность до достижения пенсионного возраста. Указанное обстоятельство вновь обращает внимание на остроту рассмотренной проблемы. Как видно из описанного случая, в существующей социально-экономической ситуации назрела необходимость разработки эффективных методов преодоления таких негативных явлений, как низкое качество периодических медицинских осмотров работников, неэффективность контроля за параметрами ВПФ на рабочих местах, пассивность органов здравоохранения при защите интересов больных с ПЗ.

Список литературы

1. В.И. Бройтман. Актуальные вопросы профилактики воздействия шума, вибрации, ультразвука в условиях современного производства. М., 1988. т.1, вып. 33.  – стр. 121.

2. Н.Ф. Измеров. Профессиональные заболевания. Руководство для врачей. М., 1996. т.2. – с. 142, 151.

3. Совершенствование организационных принципов и методологии экспертизы страховых случаев в системе страхования от несчастных случаев на производстве и профзаболеваний, связанными с производственными травмами и профессиональными заболеваниями лиц пенсионного возраста, прекратившими трудовую деятельность: отчет о НИР/ ГУ НИИ медицины труда РАМН; рук. Субботин В.В.- Москва, 2005.- 73 с.

THE CASE OF POST-CONTACT EXPERTISE OF RELATION BETWEEN DISEASE AND HAZARDOUS WORK-PLACE CONDITIONS 

L.V.Dovgusha, I.V.Boiko

North-Western State Medical University named after I.I.Mechnikov, Saint Petersburg

Summary:  The article describes the case of establishing diagnosis of occupational disease after finishing the contact with hazardous work-place conditions.

Key words: occupational disease, occupational hazard, expertise of relation between disease and occupation.

Сведения об авторах

Лилия Витальевна Довгуша, ассистент кафедры медицины труда ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И.Мечникова» Минздрава России, кандидат медицинских наук,  

Иван Васильевич Бойко, профессор кафедры медицины труда ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И.Мечникова» Минздрава России, доктор медицинских наук, профессор,