ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЕ
И ПЕРИОДИЧЕСКИЕ МЕДИЦИНСКИЕ ОСМОТРЫ: РАЗРЕШИЛ ЛИ НОВЫЙ ПОРЯДОК ИХ ПРОВЕДЕНИЯ СЛОЖИВШИЕСЯ ПРОБЛЕМЫ?
Бойко И.В.,
Гребеньков С.В., Карулина О.А.
С незначительными изменениями статья опубликована в «Медицинской
газете». - 2012. - 10 окт. - С. 8-9
Предварительные и
периодические медицинские осмотры (МО) работающих в условиях воздействия
вредных или опасных производственных факторов (ВОПФ) проводятся в нашей стране
с
· Определение соответствия состояния здоровья работников поручаемой им работе
путем выявления заболеваний, течение которых может ухудшиться вследствие работы
во вредных условиях труда, а также расстройств здоровья, которые могут повысить
риск несчастных случаев на производстве;
· Ранее выявление признаков профессиональных заболеваний;
· Разработка профилактических и реабилитационных
мероприятий, направленных на сохранение здоровья и восстановление
трудоспособности работников;
· Своевременное выявление и предупреждение возникновения
и распространения инфекционных и паразитарных заболеваний.
В связи
с этим основными контингентами, подлежащими предварительным и периодическим МО,
являются:
· Работающие в условиях воздействия вредных производственных факторов, которые
могут утяжелить течение уже имеющихся заболеваний или вызвать развитие
профессиональной патологии;
· Работающие в опасных условиях труда, в которых недостатки в состоянии здоровья (например,
пониженная острота слуха или зрения) могут привести к травмам или аварийным
ситуациям. В эту категорию по существу попадают
и водители автомобильного транспорта, в отношении которых с 01.01.2012 определение годности к вождению
транспортных средств безальтернативно подразумевает и признание годности к этой работе по найму.
· Так называемый декретированный контингент - категория
работников, которые проходят МО с целью предотвращения распространения опасных
инфекционных и паразитарных заболеваний. Сюда относятся, в частности, работники
пищевых производств, повара, парикмахеры, проводники железнодорожных вагонов.
Уже к
началу нынешнего века в нормативной базе, определяющей правила проведения
предварительных и периодических МО, накопилось немало проблем. Наиболее важными из них были:
· Вопросы организации и проведения МО оказались разбросанными
по нескольким изданным в разное время (от 1988 до 2004 года) приказам
Минздрава, которые не полностью согласовывались друг с другом и современным
уровнем развития медицины.
· Сложившийся механизм МО имел крайне низкую эффективность в
отношении выявлении профессиональных заболеваний.
· Ряд противопоказаний для допуска к работам в условиях
воздействия ВОПФ были явно нелогичными и излишне жесткими, что побуждало работников
к диссимуляции из опасения потерять привычную работу.
· В связи с массовой ликвидацией медико-санитарных частей
(МСЧ) разрушилась преемственность в осуществлении рекомендованных по
результатам периодических МО мероприятий по дообследованию и лечению больных.
· Предусмотренные действовавшими приказами функциональные
методы исследования не позволяли однозначно выявить ранние признаки ряда широко
распространенных профессиональных заболеваний (миофиброзов предплечий,
вегетативно-сенсорных полиневропатий).
С 01.01.2012 вступил в силу Приказ Минздравсоцразвития России №302н от 12
апреля
Описанный
в Приказе 302н механизм проведения МО, на первый взгляд, не претерпел
принципиальных изменений и относительно несложен. Однако, этот приказ вызвал у
практических врачей целый ряд вопросов и создал немало проблем, которые требуют
специального рассмотрения. Изменения заметны уже на этапе определения контингентов,
подлежащих МО. Одним из наиболее важных нововведений является существенное
расширение перечня работников,
подлежащих МО, в первую очередь, декретированного контингента. К нему теперь, в
частности, причислены практически все преподаватели и медицинские работники.
Но при этом периодичность МО декретированного
контингента увеличена с 1 раза за 6 месяцев до одного осмотра за 1 год, в том
числе и для работников пищевых предприятий, поваров. Можно ли при такой периодичности
МО своевременно выявлять заразные заболевания в дебюте? С другой стороны, вызывает
вопросы сама необходимость ежегодного
осмотра именно по санитарно-эпидемиологическим показаниям ряда профессиональных
групп, например, врачей-рентгенологов или преподавателей истории античной
философии с обязательным участием отоларинголога, стоматолога и дерматовенеролога, психиатра и
нарколога. За все это надо платить. Разумно ли такое вложение денег? Мы безусловно согласны с принципом
последовательного расширения системы медицинского обеспечения работающего
населения, но затраты на этом поприще должны быть целесообразны и обоснованы.
Есть
нововведения и в отношении работающих в условиях воздействия ВОПФ. Например, после
почти 15-летнего перерыва снова
предусмотрены МО по фактору «работы на
механическом оборудовании». Но, увы, не
будет МО по таким широко
распространенным ВОПФ, как напряжение голосового аппарата, зрительное напряжение,
связанное со слежением за экранами дисплеев, повышенные
нервно-эмоциональные нагрузки. В итоге, например, заболевания от перегрузки
голосового аппарата, или прогрессирующую миопию от длительной работы за компьютером вряд ли
возможно будет выявить в дебюте, когда еще есть возможность адекватной
реабилитации заболевшего. Явно преждевременно введены критерии допуска к
вождению транспортных средств ряда подкатегорий (А1, В1, С1), которые в
нормативных актах нашей страны до сих пор не предусмотрены.
Ещё
одно нововведение состоит в том, что составленные работодателем списки
работников, подлежащих МО, с перечнями воздействующих на них ВОПФ с начала
этого года больше с органами Роспотребнадзора не согласуются. Поэтому
корректность их составления оказывается целиком в зависимости от компетенции и добросовестности
работодателя. На немалом числе предприятий нашей страны аттестация рабочих мест
для определения характерных для них ВОПФ была проведена без должного качества
или даже вовсе не проводилась. Поэтому в направлениях на МО ВОПФ в такой
ситуации указываются, как правило, некорректно, а иногда и откровенно надуманно.
В связи со всеми указанными
обстоятельствами работнику для защиты своих интересов уместно очень пристрастно
отнестись к тому, какие ВОПФ ему указывает работодатель в направлении на МО.
При несогласии с их перечнем работник
имеет право обратиться с жалобой в органы Роспотребнадзора. И лишь тогда может
быть проведена проверка адекватности сведений, указанных работодателем.
Ещё одно нововведение заключается в том, что теперь
работодатель выдает каждому работнику под роспись индивидуальное направление
даже на периодический МО. Но, в каком именно виде ВОПФ будет указан в
направлении, просто как цифровой код из приложений приказа 302н, или со словесной
расшифровкой, не конкретизируется. Нетрудно спрогнозировать, что из соображений
экономии времени и бумаги в условиях разбухающего объема делопроизводства
немалое число работодателей будут указывать в направлениях только цифровые коды
ВОПФ, понять значение которых для токаря
или сталевара будет невозможно.
Медицинская
организация, получив от работодателя направление на предварительный или
периодический МО, исходя из указанных в нем ВОПФ, определяет, какие осмотры врачей-специалистов,
лабораторные и функциональные методы
исследования должны быть выполнены в ходе осмотра. Число врачей, участвующих в МО, с нового года заметно
расширилось. Терапевт осматривает всех работников, независимо от характера
ВОПФ, осмотры психиатра и нарколога стали обязательными на каждом периодическом
МО. Расширено участие таких «узких» специалистов, как уролог, инфекционист,
эндокринолог, стоматолог. В ряде случаев возможно даже проведение
психологической диагностики.
Ряд
диагностических исследований для работающих в контакте с ВОПФ обязательны. Во
многих случаях с этим можно согласиться. Например, проведение динамометрии
(измерение максимальной произвольной силы кистевым динамометром) в обязательном
порядке у работающих в условиях физических перегрузок уместно даже у очевидно здоровых людей хотя бы
для того, чтобы были показатели для сравнения, если по прошествии некоторого
времени появятся жалобы на боли и снижение силы в руках. Но, к сожалению, приказ 302н пополнился и
требованиями к обязательному проведению исследований, целесообразность «сплошного»
выполнения которых в обязательном порядке вызывает обоснованные сомнения.
Например, для всех работающих в контакте с веществами, которые могут оказать
вредное влияние на репродуктивную функцию, в обязательном порядке предусмотрено
проведение УЗИ органов малого таза. Поэтому такое исследование становится
обязательным для имеющих контакт с металлической ртутью и оксидом
двухвалентного углерода (СО), так как оба вещества отмечены, как оказывающие
вышеуказанное вредное влияние. Между тем,
какого-либо действия на органы малого таза, эффект которого можно увидеть во
время УЗИ, ни одно из этих веществ не производит. Разумно ли тратить деньги на
сплошное проведение в обязательном порядке ультразвукового исследования,
диагностическая ценность которого у большинства обследуемых заведомо невелика?
Вследствие
такого рода новшеств резко возрастают требования к кадровому и аппаратному
оснащению медицинских организаций, проводящих МО. Безусловное следствие такой тенденции в
условиях хозрасчета – повышение стоимости осмотра работников в связи с
увеличением трудозатрат и применения дорогостоящего оборудования. С другой
стороны, по нашим наблюдениям, эти требования становятся непосильными не только
для большинства обычным муниципальных поликлиник, но и для значительного
количества профцентров. В итоге, основной
объём работы по проведению МО может перейти к крупным негосударственным
медицинским центрам, которые воспользуются конъюнктурной ситуацией для ещё
большего повышения расценок.
Ещё
один вопрос, возникающий при планировании МО, связан с возможностью проведения
для немалого количества ВОПФ врачебных осмотров и диагностических исследований «по
показаниям». По логике закона оплачивать их должен работодатель. Заранее
определить возникновение этих показаний практически невозможно, а стоимость ряда
таких исследований высока. Например, только одна стимуляционная электронейромиография может обойтись в сумму
порядка 1500 рублей. Что делать, если возникает рекомендация в консультациях
дополнительных специалистов (эндокринолога, пульмонолога, уролога), на
бесплатный прием к которым оперативно не попасть? Как реально будет
согласовываться стоимость этих осмотров и исследований, выполняемых по
показаниям? Для бесконфликтного урегулирования этого вопроса явно нужен
специальный нормативный акт. По нашим наблюдениям за прошлые годы при выявлении
необходимости исследований «по показаниям» медицинские учреждения предлагали работнику пройти их с формулировкой
«как хочешь», то есть без гарантии возмещения связанных с этим расходов. Как
правило, для быстрого и качественного их проведения именно работнику и
приходилось раскошелиться, так как ему было необходимо получить в сжатые сроки
заключение об отсутствии противопоказаний к выполнению желаемой работы.
В ходе МО на каждого работника, направленного
на МО, заводится амбулаторная карта и паспорт здоровья (если не был заведен
ранее). Данные МО декретированных
контингентов заносятся, кроме того, и в медицинскую книжку. Каких-либо
конкретных указаний, как именно надо записывать данные МО в указанные три
документа, Приказ 302н не содержит. Традиционно форма карты профосмотра никак не
регламентировалась. Теперь в Приказе №302н четко указана форма амбулаторной карты - «форма
025у-04». Но данная карта ориентирована на запись обращения амбулаторного
больного и никак не адаптирована к специфике МО.
В отношении формы паспорта здоровья возможным выходом является то, что
она приведена в других ранее изданных приказах Минздрава. Для некоторых
документов (направление на МО, заключение по его результатам) указано лишь то, какая информация должна в них содержаться. Для
разрешения вопросов практических врачей о ведении медицинской документации в
ряде субъектов РФ (например, в Екатеринбурге, Санкт-Петербурге) инициативно
были разработаны методические рекомендации регионального уровня. Они несколько
облегчили работу врачам на местах, но по некоторым моментам возложили на
медицинских работников обязанности,
которые прямо в Приказе 302н не установлены. Например, в Санкт-Петербурге медицинские организации,
проводящие периодические МО, согласно такого рода рекомендациям, должны сами подписывать
заключительный акт у работодателя и в органах Роспотребнадзора, хотя это не
предусмотрено Приказом 302н. К сожалению, методические подходы к ведению документации
в ходе МО на разных территориях не совпадают друг с другом. Но в любом случае с
нового года объём делопроизводства в ходе МО существенно увеличился, что в
условиях недостаточной компьютеризации большинства медицинских учреждений
чревато либо снижением качества работы, либо повышением расценок.
Вопросы
возникают и в ходе проведения МО. По сложившейся схеме проведения МО при
выявлении какого-либо расстройства здоровья врач должен определить, не является
ли данное заболевание противопоказанием для работы с теми ВОПФ, которые указаны
в направлении. Противопоказания традиционно подразделяются на общие и дополнительные. При наличии
заболеваний, отнесенных к общим
противопоказаниям, допуск к любым работам в контакте с ВОПФ, указанным в
приложениях 1 и 2 приказа 302н, противопоказан. И здесь довольно ярко возникает
проблема чрезмерной строгости некоторых общих противопоказаний.
Например, парикмахер или буфетчица,
преподаватели образовательных учреждений с диагнозом «постинфарктный
кардиосклероз» должны быть признаны
негодными в своей профессии, даже если заявлены на медосмотр только как
«декретированный контингент». Водитель с
диагнозом «псориаз универсальный»
автоматически должен признаваться негодным к вождению, даже если оно
вообще не является его профессией. Очень
спорный пункт из общих противопоказаний - «последствия
повреждений центральной и периферической нервной системы, внутренних органов,
костно-мышечной системы и соединительной ткани от воздействия внешних факторов
(травмы, радиация, термическое, химическое и другое воздействие и т.д.) с
развитием необратимых изменений, вызвавших нарушения функции органов и систем
выраженной степени». Инвалиды
детства или с последствиями военных травм, трудовым увечьем при таком формальном подходе не смогут
работать практически никем: ни юристом, ни программистом, ни преподавателем
истории или философии, ни гравером или слесарем (даже если работа ведется сидя
за верстаком), ни часовщиком, ни даже машинисткой. Практически в любой специальности будут
выявлены противопоказания для допуска к
работе по какой-либо рубрике приказа 302н:
«декретированный» контингент (преподаватель), либо по вредным условиям
труда (нагрузки на кисти и пальцы, какие-либо другие вредные факторы вследствие
работы на компьютере).
При выявлении
заболеваний, отнесенных к дополнительным (по отношению к общим) противопоказаниям,
работник не допускается к работе только
с теми ВОПФ, для которых эти дополнительные противопоказания указаны. И здесь тоже нередко возникает проблема
чрезмерной строгости Приказа 302н. Например, как противопоказание для допуска к
работам, связанных с физическими перегрузками, указана вестибулопатия. Для
грузчика, который таскает мебель и тяжелые ящики по лестнице на 5-й этаж без
лифта, вестибулопатия будет явно мешать работе, может быть, приведет и к
травме. Но для гравера или шлифовщика
художественного стекла, которые работают сидя в удобном кресле (физические
перегрузки у них приходятся на кисти и предплечья), вестибулопатия совершенно
не критична. Любое варикозное расширение вен нижних конечностей в приказе 302н
безальтернативно трактуется противопоказание к любым физически тяжелым работам.
Даже если эти работы, как в вышеприведенном примере, выполняются не стоя, а
сидя.
В ранее
действовавших приказах Минздрава были явно нелогичные положения, согласно,
которым любые хронические заболевания периферической нервной системы
рассматривались как противопоказания для допуска к любым физически тяжелым
работам, любые хронические заболевания дыхательной системы – как противопоказания
для допуска к работам, связанным с воздействием промышленных аэрозолей. В
приказе 302н сделана попытка смягчить эти «драконовские» требования. Как
противопоказание теперь расценивается не просто факт наличия хронического
заболевания, а его течение с числом обострений более 2-4 раз в год. Привязка
только к одному формальному критерию опять порождает возможности явно нелогичных решений. Например, пациент, имевший
за год из-за вертеброгенной радикулопатии один больничный лист, но на 6 месяцев,
должен быть признан годным к работе грузчиком. А если больничных листов по
заболеваниям периферической нервной системы или опорно-двигательного аппарата
за год было 3-4, но каждый по нескольку дней, то такого пациента следует
признать негодным к продолжению физически тяжелой работы. Причем, достоверные данные о числе обострений заболевания врачу,
проводящему МО, взять негде.
Амбулаторную карту или выписку из неё работник на МО предъявлять не обязан. А
устно он может сильно лукавить, заняв позицию диссимуляции из опасения потерять
работу в связи с возможностью установления по формальным причинам
противопоказаний к её продолжению.
Изменились и критерии для допуска к работам в контакте с
рядом ВОПФ. В некоторых случаях они
стали логичнее. Например, нет больше такого противопоказания для допуска к
вождению легкового автомобиля, как сахарный диабет вообще в любых формах и
вариантах течения, Но есть и изменения иного рода. С 1988 года по такому фактору, как «работа на
механическом оборудовании», МО вообще не
было, поэтому на такого рода работу можно было попасть с патологией слуха. Теперь при возобновлении МО
и появлением противопоказаний для допуска к этим работам придется признать
негодными ранее принятых работников со сниженным слухом, пусть и проработавших
по многу лет без аварий и несчастных случаев.
Для
выхода из описанных положений было бы
уместно восстановить действовавшей в
классической профпатологии принцип, что, во-первых,
экспертизу профпригодности следует проводить по смыслу, а не по чисто формально
по принципу: нет в приказе противопоказаний –
годен, есть противопоказания – не годен. При экспертизе следует задавать
себе вопрос: может ли течение данного заболевания, указанного как
противопоказание, как-то ощутимо
ухудшиться при тех условиях труда, которые реально существуют или будут
существовать у пациента? Во-вторых, уместно было бы четко обозначить разный
порядок применения противопоказаний для
вновь поступающих на вредные работы, и для продолжающих работы в таких условиях. На
предварительном МО противопоказания логично
применять жестко: если есть гипотетическая возможность ухудшения течения
выявленного заболевания при предполагаемых условиях труда, выносится решение,
что выполнение таких работ противопоказано. Для продолжающих работать при
воздействии ВОПФ обязательно следовало бы оценивать конкретный прогноз течения
заболевания при проведении медицинской и иной реабилитации. В Приказе 302н этот
принцип явно прописан лишь для больных со снижением слуха, которые работают в
условиях воздействия акустического шума и инфразвука.
В сложных ситуациях Приказ 302н дает
право медицинскому учреждению самому не решать вопрос о наличии
противопоказаний к выполнению работ, а направить пациента в профцентр для
решения данного вопроса. На практике руководители профцентров в таких ситуациях нередко руководствуются больше
здравым смыслом, чем формальной логикой. Лишь в этом больной может найти защиту
от увольнения вследствие формально проведенной экспертизы.
В конце
медицинского осмотра на каждого осмотренного составляется индивидуальное
заключение о годности к работе. А затем, по итогам всего периодического МО
составляется заключительный акт. Его формы в приказе 302н нет. Приведен лишь
перечень пунктов, информация по которым должна содержаться в акте. По нашему
мнению, самый острый вопрос, возникающий при написании этого акта – для какой
цели он составляется? Основный смысл того акта в 80-е годы прошлого века
состоял в том, что цеховой терапевт, писавший его, составлял таким образом и план своей
работы на следующий год. Такие сведения, традиционно включавшиеся в акт, как
перечень больных, нуждающихся в дообследовании, медикаментозном и
санаторно-курортном лечении, и им подобная информация по существу были данными
для проведения профилактической и оздоровительной работы на следующий год. Но в
настоящее время существовавшая ранее система цеховой службы практически
ликвидирована. МО в большинстве случаев проводит сторонняя по отношению к
предприятию организация, обязательства которой по к осмотренным работникам
заканчиваются после подписания заключительного акта.
Для
кого же тогда выносятся рекомендации по
проведению профилактических и лечебных мероприятий? Довести эти рекомендации до
множества медицинских учреждений, обслуживающих работников по месту их жительства
в реальной жизни трудно, а ещё труднее – добиться того, чтобы эти мероприятия
кто-то взялся осуществлять. В сложившейся системе заключительный акт оказывается всего лишь основанием для
взаиморасчета заказчика с исполнителем и документом с некоторыми
статистическими показателями.
Ограниченный
объём статьи не позволяет подробно остановиться на всех вопросах и проблемах,
сложившихся в системе МО после выхода приказа 302н. Но основные выводы,
по-нашему мнению, понятны. Необходимы дальнейшие существенные изменения
нормативной базы по проведению МО в сторону её рационализации. По ряду вопросов они уже идут.
Так, в конце августа
Бойко Иван Васильевич, д.м.н., доцент кафедры медицины
труда Северо-Западного гос. мед.
университета им. Мечникова
Гребеньков
Сергей Васильевич, д.м.н. профессор,
заведующий кафедрой медицины труда Северо-Западного гос. мед. университета им.
Мечникова
Карулина Ольга Анатольевна, к.м.н,
доцент кафедры медицины труда Северо-Западного
гос. мед. университета им. Мечникова
< На главную
<< Назад в каталог статей